前言：

佛说：既然看了右下肺叶切除术

不如把左下肺叶切除术也看了吧～

本系列只谈操作～

本章包含骚操作：1.腔镜下打开心包 及 2.尿管套鹰嘴过血管。

（相信我，胸外科医生更重要的修为在于术前评估，术后短期和长期管理）

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术者：Todd L. Demmy

单位：Roswell Park Cancer Institute

书接上一回：

使用适当的器械，把上下肺叶拉开（不然你怎样看清楚中间的结构？）

找到需要分开的后放肺裂后，钝性分离下方，切割分离器穿过，注意夹闭的地方在淋巴结上方（千万不要蠢到直接夹住淋巴结！～）

这个时候，动脉就会暴露充分了：

暴露动脉（上段动脉） 断开该血管 断开后的样子（术野） 继续分离剩下的下肺动脉（基底段动脉）

然后想之前一样过线（导尿管也好，两股粗线也罢【血管建议不要，以防切割缝合时一个不小心，把线缝在要保留的血管那边】）

这里的目的，一个是方便通过切割缝合器，另外一个是确定/保护供应“舌叶”的血管有足够的血流（就是切割缝合时，不要“打多了“/”切多了“）。 

当然，在特殊的情况下（如有肿瘤侵犯），打多一点血管是可以的（所谓的”血管成形术“，不过这有一定的术后肺血供应不足的风险，属于”艺高人胆大“的骚操作～ 不在此详述）。

断开这个血管就，就可以翻肺了，处理下方的组织

说过了，这一例是有严重粘连的例子（因为：central lower lobe tumor），”处理下肺静脉之前，对附近的组织有任何的怀疑（是否有血管），可用切割缝合器处理“ （这是旁述的话，老外有医保就是任性～）

处理下方粘连 一刀不够，还需要两刀

这一例还通过一个特殊的可弯装置进一步提起下肺叶，在这个同时显露了第八组淋巴结。

 说过了，这一例严重粘连，下肺静脉都被紧紧包住了，要打开心包

人话：

这就是需要特殊器械牵拉的原因

所有打开过心包的病人，术后管理都要注意观察是否有心率失常！～

打开心包1:

先开一个小洞

打开心包2:

然后再剪开（这样就会安全地提供一个观察下肺静脉的术野）

骚操作来咯！

通过打开的心包，用长弯钳穿过静脉下方，然后过线过钳切断 这一步就必须过线（14F尿管：这样记住，告诉护士拿这个玩意时就特别装！～小护士就特别崇拜你的专业～【其实那什么都没关系，不要太粗的就好】）啦，我真不相信，直接怼缝合器这个角度可以怼过去～ 而且，这是心脏附近了，不要搞事！～ 全观

骚操作2: 尿管套在缝合器前方（俗称：鹰嘴）

带着尿管，缝合器就会通过要通过的下肺静脉下方了 腔镜下，过静脉

夹闭，切断

Tri-Stapler 紫钉

切断后，剩下的心包，周围组织，就用能量设备弄开就好。

切断剩下的组织（同时可以把周围的淋巴结清了，一般是第11组）

给大家看看，没有这么多粘连的情况，是有多么美好！

正常情况下下肺静脉的暴露

人话：

但是在任何情况下，都必须要观察左肺静脉是不是单根的！！！

原因我之前说了，一不小心切了全肺的静脉，就出事了！

剩下就是气管咯

（再说一次，这个系列不谈系统性淋巴结清扫～）

气管：吸引器上方

黑钉（一般都是绿钉，这个组织太厚了）：

断气管（记得叫麻醉师通上肺的气！） 断开后的样子

取出标本：

取出标本

视频到此为止了，系统性淋巴结清扫，充分止血，灌水冲洗及观察有没有肺漏气，肋间神经麻醉，放胸管这些操作就不在此说了～

后记：

学一个英语表达：

利用器械互相配合 ： using the cooperating instruments

正常的样子是这样的（下一章再详谈）

最美好的解剖状态

今日はここまでになりました。

参考文本：

视频链接：不让放，否则锁定文章