今天听万老师讲“蝴蝶效应,我们都理解错了”,这一课,有很深刻的体会。
万老师开头讲:
“蝴蝶效应”是人们经常谈论的一个科学典故,说巴西的一只蝴蝶震动翅膀,有可能在几周之后,在美国德克萨斯州,导致一场飓风。人们经常用蝴蝶效应形容微小的事情可能带来很大的影响。
而这一讲我想说的是,当人们谈论蝴蝶效应的时候,基本上都说错了。而这个认知错误更体现了一个重要的观念错误。
万老师结尾总结:
凡夫畏果,菩萨畏因,我们有现代化管理知识的人还要再加一句:佛畏系统。
万老师着重论述了系统的作用。
举例来说蝴蝶效应,如多米偌骨牌。

从小到大的一堆多米诺骨牌排在一起,最大的一块有一个人那么大,最小的一块比指甲盖还小,只能用镊子拿。放倒最小的一块,骨牌就会连锁反应,最终把最大的一块也推倒。
这不就是蝴蝶效应吗?这不就是小骨牌导致了大骨牌的倒下吗?
不是。
是这些骨牌的排列方式,导致了大骨牌的倒下。这是一个极其危险的系统。就算最小的骨牌不倒,中间任何一个骨牌倒下,都会导致后面所有的骨牌倒下。
如果要追责的话,你要问的不是谁推倒了最小的骨牌 —— 最小的骨牌有权做它想做的事情 — 而是谁把骨牌排列成这个样子!
是这个系统的责任!!!
安全意识关注的是蝴蝶。真正的大事故不是蝴蝶引起的。我们需要的不是安全意识,而是安全系统。
系统有很强的延续性。
出现重大事故的事件中有两个共同特征:
第一个特征是“复杂”。是指系统的各个部分互相关联,不是简单的连接。
第二个特征是“紧致耦合(tight coupling)”。所谓紧致耦合,就是这个系统缺少缓冲地带,错一点都不行,没有余闲 。
因此万老师说:
把系统搞好了,有缓冲区有余闲有稳定回路,我们就可以有恃无恐。反过来说如果系统不行,人就算整天战战兢兢也难保不出事儿。
凡夫畏果,菩萨畏因,我们有现代化管理知识的人还要再加一句:佛畏系统。
我的收获是:理解系统。应用系统。设计系统。

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