1.全科医生：编辑SOAP时注意血压和血糖填写的真实性，除非是真实测量的结果否则尽量避免填写10的整倍数。今天抽查结果发现很多这种情况。另外，居民健康档案的联系方式要记得填写，方便随访。
2.护士：来量血压的人中有高于正常值的记得登记，或者直接指引相关人员至慢病管理室（告知免费政策），方便建立高血压档案纳入管理，提高管理率。
3.老年保健管理人员：个人周期性体检认真按国三版要求录入体检结果并进行健康评估，超重也要记得评价，不要有空漏项，并注意逻辑关系。
4.慢病公卫医生：负责平时的随访（面访为主）和资料录入，为在册患者免费量血压，为在册的糖尿病患者提供一年四次免费测血糖，组织在册的慢病病人一年一度免费体检。
2017年慢病年中考核满分为90分，全罗湖区社康平均分仅40分，得分如此之低，慢病管理难在哪里？难在慢病管理是一个团队的事情，离不开大家的共同努力！
2018年考核慢病分数满分提升到120分，希望引起大家的重视！
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本文标题：慢病管理之团队合作
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