七月份是上一年工作评估的时候。Program director （培训项目主任） 在我的年度工作评估里写道： top of cohort （同届优秀）. 虽然这些评估也无关紧要，但回想起这三年多走过的路，心中不免感慨。所有海外行医的中国医生都应该自豪自己能勇敢地跨出这一步，应该骄傲在陌生、充满挑战的异国医疗体系中生存下来，甚至做得出色。有很多在新加坡的中国医生来得比我早，做得比我好，写这段经历我不禁也惶恐，生怕哪里说得不合适，失之片面。但很多事情，不写下来就随风而逝了。还是写点文字，给平凡的生活刻下一点痕迹吧。
选择
2013年秋冬，北京严重的雾霾成了迫使我们选择离开的最后一根稻草。于是，11月面试，来年4月就开始来到新加坡工作。那时候，我们知道，选择了这条少有人走的路，人生的路就完全不一样了。现在偶尔在这赤道的蕉风椰雨里，也会假设一下，如果一直在北京，我们的日子会怎样。也许也会挺好，我应该是人民医院风湿免疫科的主治了，身边都是熟悉、关照我的师长同学，但也许不满和抱怨还是会有。甚至有时候会想，如果当时没有选择学医，我也许是个优秀的IT工程师，在这人工智能时代弄潮；或者做些科研，在大学里谋个教职。但人生没有假设。无论哪条路，只要选择了，都要认真地走下去。
征程
迄今为止，对我鼓励最大的一个故事就是小马过河的故事。很多时候，松鼠会告诉你水很深。在这哗哗的河水前，你也会踌躇不前。但只有自己亲自趟过了这条河，你才会知道，并没有像松鼠说得这么深，也没有像老牛说得这么浅。
海外行医，对于每一个中国医生都充满挑战，这种挑战不仅仅是语言上，心理上，还有身体上。从国内顶尖医院的医生，到了这里，突然之间成了一个“聋哑医生”，一时不知所措。刚到新加坡的时候，由于语言问题，很多医学术语的英语并不能流利地说出。记得有一次周末一个人查房，电话请示一个癫痫病人的处理，因为一个不熟悉的药物名称，神经科医生一个字母一个字母拼写给我，最后说了一句：I am so frustrated. Can you read it back to me? (我太失望了，你能给我重复一遍吗？) 平时临床工作大家都很忙，专科会诊的医生一天不知道要接多少电话，然后给出专科意见，所以没有人会有耐心费劲和英语不流利的中国医生交流半天。甚至有时候会不客气地讲：让你的同事和我讲。平时查房，主任会飞快地口述相关的检查，诊断以及治疗计划。那些庞大的英语医学术语，我读到还算认识，但要迅速地反应并记录下来，加之新加坡的英语口音和语速，对于刚到新加坡的我来讲确实难度很大 。我清楚地记得有个有个肝硬化的病人，主任要查血清铜蓝蛋白 （ceruloplasmin），我当时没有反应过来，底下的实习生看我愣在那里，赶紧帮我写了下来。这些不光彩的事，今日说来，我并不以为耻，反而视之为宝贵的经历。趁着年轻，你需要多受一些苦，才会懂得谦恭，才会明白昔日的自以为是的聪明和优越感是多么可笑。这种临床工作上的语言困难，我用了半年时间才克服。
证明自己，赢得同事尊重的另外一条捷径是考试。我们中国医生在考试上并没有优势。新加坡医生的勤奋和聪明，绝不亚于中国医生，他们从小也是在巨大的升学压力中过关斩将，才能进入医学院，接受的是传统的英式医学教育。新加坡沿袭了英联邦的教育体系，医学职业考试也是英联邦体系的考试。英国皇家内科医师考试（Membership of the Royal Colleges of Physicians of the United Kingdom）是英联邦国家进入主治专科培训前必须通过的考试。这个考试的第一步和第二步都是笔试，考察的是基础医学和临床医学的知识，只要努力看书，通过并不困难。最难的是最后一步PACES （Practical Assessment of Clinical Examination Skills），这一步是面试。两个考官，总共5站考试，每站一个真实病人，经过简单的几分钟的问诊、查体之后，给出诊断、鉴别诊断，以及诊疗计划。考察的是一个医生敏锐的洞察力，娴熟的临床查体技巧，扎实的医疗知识体系，还有良好的英语沟通能力和优秀的职业精神。很多医生都败在这一步。记得当时一个新加坡的印度同事和我说：You have to study until you die for PACES (为了这个考试，每个人都会拼死地学)。当时恰好在临床工作最繁重的新加坡肿瘤中心学习，在那里几乎没有认识的朋友可以一起练习。每天五点多起床，六点半到医院，晚上七点左右结束工作，然后去找病房的病人练习，晚上九十点到家睡觉。几乎所有的休息时间都花在这个考试准备上。为了这个考试，专程到英国上了四天的课。这个是我迄今上过最贵的课，四天的课程1500英镑。但确实物有所值，在伦敦的那四天，看了上百例典型的病人，辅导老师的指导也给了我很大信心。当2016年10月份通过这个考试时，这里再不会有人质疑我的能力了。由于我在新加坡通过这个考试，所以另一个收获是新加坡国立大学医学院授予医学硕士学位。想想也是有意思，我在2010年获得荷兰格罗宁根大学的Ph.D.，2012年获得北京大学的医学博士，还没有硕士学位，也算填补了一个空缺。当我告诉我爸妈获得了这里的医学硕士学位时，他们不禁诧异：你怎么从博士变成硕士了。
（新加坡国立大学医学硕士授予仪式）
（与同届获得新加坡国立大学医学硕士的同事们合影）
另外一个很大的挑战是这里的夜班。刚到新加坡时，我很难想象我能在短期内承担下来这个夜班。这里内科夜班不分科，一个医生（另有一个第一年毕业的实习医生协助）管两层楼八个病区的所有内科病人，将近150个所有内科的病人，而且每个晚上会有10-20个新入院的病人。一个残酷的夜班是连续四个晚上（白天休息）。虽然残酷，也是锤炼医生的时候。一个医生在这样的夜班里，学会怎么辨别危重病人，优先处理，学会临危不惧，从容镇定。漫长寂静的夜里，经历死亡与复苏，踌躇与决绝，困顿与清醒，恐惧和信心，痛苦与成长，面对死神的镰刀，要沉着自信，更要谦恭谨慎。
虽然这段征程一路荆棘，但也得到了很多人的帮助 。我们医院某科的主任在我准备PACES考试期间，不仅好几次给我单独辅导，还找了其他专科的医生给我辅导。当我通过考试时，他也非常为我高兴，请我吃了一顿大餐以庆祝。感谢命运让我品尝了痛苦的滋味，也给了我成功的喜悦。
思考
在新加坡的三年多，切身感受到了两国巨大的医疗差异。这种差异不在于先进的仪器设备，不在于个体医生的技术水平，更多是医疗体系的设置，医疗理念的体现。国内的医疗这20年来，不得不说有了巨大的进步，基本医疗保障甚至在2009年就覆盖了广大农民，顶尖医院的科研也可比肩国际一流水平。但其中弊病之多，积垢之深，乃至伤及医护人员，最终影响的还是广大患者。今年元月，有幸和来新加坡冬令营的北大元培学院学弟学妹们分享了自己的行医经历，也有机会梳理了自己的认识，一并分享于此。管中窥豹，其中肯定有很多不当之处。
一、医学教育
前段时间新闻报道香港的6个状元都学了医，有人感慨内地没有一个状元学医。这也不得不承认一个事实，世界上几乎任何国家，医学院都是最难考取的，不用说英美等国，就是我们看不上眼的印度，考取医学院真的是谢天谢地了。记得荷兰的同事当时告诉我，荷兰有很多优秀的学生申请医学院，僧多粥少，为了公平起见，只能抽签决定谁上医学院。新加坡几年前只有国立大学的杨潞玲医学院，每年毕业200多学生，远远不能满足本国的医疗需求。每年增加的注册医生中，有一半来自海外。现在新增了两所医学院，分别是和美国杜克大学合作的Duke-NUS医学院，还有南洋理工大学和英国帝国理工大学合作的李光前医学院，刚刚有学生毕业，但每所只有50-100来名学生。竞争很激烈，很多学生都是打破了要进医学院。医生在新加坡也自然属精英阶层。新加坡内阁数名部长都是医生出身。去年新加坡财政部长在内阁会议中突然脑血管瘤破裂出血，身边的另外三名医生出身的部长立即上手抢救，看家的本领不得不说到位。财政部长当时送到我们医院神经科，当然已康复出院继续工作多时。
（新加坡总理李显龙当日facebook消息）
在中国，先贤曾言：夫医者,非仁爱之士,不可托也;非聪明理达,不可任也;非廉洁淳良,不可信也。但今日中国医疗教育，不可谓不参差不齐，有八年制直博教育，有七年制本硕教育，有五年制本科，也有三年制的专科。教学质量也是良莠不齐。北京上海等大城市的医疗教育自然和西部偏僻地区的医疗教育差距很大。医生毕业之后的培训，目前确实有很大的规范。住院医规范化培训是很好的制度，每个国家都在实行这种培训体系。但最大的问题是医生的收入和职业发展，如果不能解决后者，很多医生的生活会有很大的问题，尤其在大城市。其实，中国每年培养的医生并不少，但据统计，只有1/6的毕业生继续当医生，很多都转行。这在世界上也是罕见的现象。与其这样，不如提高教育的门槛，减少人数，增加年轻医生的收入。新加坡刚毕业的年轻医生虽然不能过上豪华的生活，但至少能过一个体面舒适的生活。而且新加坡对医生再教育的支持也是不遗余力，比如我考完MRCP，大概报销了七八万人民币的学习考试费用。目前国内的积水潭医院也在推广英国的外科职业考试——MRCS，FRCS，投入很多的人力和财力。我的同学朋友里，已经好有些已经顺利通过。
二、医疗体系
我曾经觉得一个医生的成就在于诊断疑难杂症，如福尔摩斯探案一般。但其实不然，更多的时候是面对常见病、慢性病的诊治。刀与血之间的医疗故事，大多发生在急诊室。很多急性事件控制了之后，更重要的是慢性病的管理。比如糖尿病，慢性肾脏病等等。这里一个内分泌科的医生和我说：I am not managing his diabetes. I am managing his life (我不是在管理他的糖尿病。我是在管理他的生活)。
大医院永远人满为患。一个心肌梗死的病人，放了心导管支架出院后，如果不好好控制血糖、血压，那么他很快就会回到导管室。新加坡这边的医疗体系复杂，以至于刚来时基本上迷失了。我们工作的地方是所谓的acute hospital，病人稍微稳定之后，如果不能马上出院，可以转到旁边的sub-acute，如果需要康复，可以去社区医院。现在已经有很多home based care。医生和护士可以定期上门服务，检查慢性病的控制。新加坡政府在大力发展社区医疗和全科医生，目的就是把疾病的火苗熄灭在医院前，医疗阵地前移。所以，接下来几年，很多专科医生（所谓的专家）可能很难找工作，而全科医生（社区家庭医生）会很吃香。全科医生收入和工作强度都很吸引人。记得当时我带的一个刚毕业的实习医生，非常优秀勤奋的男生，本来有志于外科，但后来轮转完外科后果断选择做了全科医生。同时，新加坡医疗体系中不可或缺的还有物理治疗师（physio therapist），作业治疗师 (occupational therapist)，语言治疗师 (speech therapist) 等等。他们的角色是不可替代的。比如一个中风后病人，最重要的治疗就是康复科医师主导，这些辅助医疗人员参与的康复。
老龄化的到来，如果没有好的全科医生守门人（gatekeeper），中国的医疗会进入更混乱的时代。中国的糖尿病和慢性肾脏病患者都分别将近一亿，如果没有好的慢性病管理，大医院是看不过来的。我的一个师弟做了很好的工作——肾上线app，专注慢性肾脏病的管理，可以说是颇为勇敢的尝试。
世界上没有一个国家的医疗体系能尽如人意。美国尽管有着最先进的设备和技术，但医疗支出也不堪重负。占美国GDP 17%的医疗支出不是中国能够承受的。新加坡人尽管也会抱怨医疗太贵，但基本上保障了人人都能有医疗。有钱人如果希望享受高端的医疗，可以去私立医院。穷人可以去政府医院，排队等候，住没有空调的C class病房，但也能及时看上病，至少从来不会有拒收的现象。新加坡人自豪的称为：”Affordable excellence” (《可接受的优秀医疗服务》，这本介绍新加坡医疗体系的书在Amazon 有免费版)。最重要的理念是李光耀提出的没有免费的医疗，每个人都强制保险，每个人的公积金账户都有医疗保险。关键的点在于大力发展社区门诊医疗，守门人（gatekeeper）是关键；为每个新加坡人提供基本良好的医疗服务，而不是高端服务（所谓高端服务并不仅限于私立的高端服务，还包括中国现在的看病现象：有病找全国最好的专家看，不论什么检查都要立刻就做）；引入市场竞争体制，提升服务和效率。
原文：
Singapore’s then Prime Minister Lee Kuan Yew envisioned a system that would not be “free” to consumers and would not contribute to a welfare state mentality nor diminish the people’s desire to achieve and succeed.
- Moving primary care to a network of outpatient clinics.
- Ensure good and affordable basic medical services for all Singaporeans
- Engage competition and market forces to improve service and raise efficiency.
三、医生的评价
评估一个医生的水平是很困难的。如何评估？为医院创收的能力？发表文章水平？病人的满意度？医院床位的使用效率？死亡率？任何一项拿来评估都会陷入怪圈。比如，如果以病人的满意度来评估，很简单，可以一味地迎合病人，但不见得水平就高。其实最好的评价就是同行评估。曾经有人开玩笑说，如果要看哪个大夫水平是否高，就看本院医生的家属生病了找谁看病。新加坡的医生圈子很小，可以说是熟人社会，所以有什么事大家都知道。这就像了费孝通先生所描述的乡土社会，医生就像农民植根于泥土一样，待在某个医院，医院里这种等级制度也像极了费老提出的差序格局和长老统治，而新加坡除了法治之外，医生圈子里也同时存在着“礼治”（详见公众号旧文：《医生圈子里的“乡土中国”》）。所以大家都很守规矩，也不会因为一颗老鼠屎坏了一锅粥。讲这些是因为对于医生的评价体系，直接导致了医生的工作目标。我觉得作为一个好医生，最重要的是得到同行的认可，而不是高效使用床位，为医院创收，让病人满意，发表好文章。当然，后者这些也都重要。
经常会有人问我中国医生的水平高，还是新加坡医生的水平高。我无法臧否中新医生的水平的差别，因为两边都有好多医生朋友。但有些人，在国内骂医生，到了国外抱怨医生水平不行，这样有些不合适。
未来
未来的医疗激动人心！
智能医疗必将改变医生的角色，变革医生的学习和培训方式，改善我们的医疗体系，提升医疗服务质量。
尽管机械刻板，但循证医学确是现代医学的基石。专科医师培训中重要的一点是让医生能够博学，“引经据典”。如果一个医生给出一个治疗意见，那么他的依据是什么？如果说我曾经治疗过某个病人，疗效不错；或者说某某有名的大夫是这么治，这些答案会为人所不齿。答案当然是可靠的临床试验。在这方面，人类永远比不过机器。就像IBM Watson 机器人PK 肿瘤科医生，机器人给出的诊疗方案会更完美，因为它背后的依据是人类无法阅读完的海量文献。另外，现在我们所倚赖的医疗数据库uptodate，对于任何一种疾病，甚至症状，都有一个二进制的算法（approach / algorithm），我们平时学习也是希望能够穷尽所有，有序排除，希望不要漏诊误诊。在这方面，人类必将完败，因为机器人的原理就是这个二进制的算法。所以，必然很多医生的工作会被替代。人工智能的出现，必将淘汰一批不思进取的医生，也能解放一部分优秀的医生，从事更有意义的工作。这些医生经验更丰富，更富有人文精神，更有创新能力。
现代医学绝非循证医学如此简单，也远非机械的二进制算法能够解决。循证医学无法代替医生经验积累起来的感性认识。有的医生会说：这个病人符合这个疾病的诊断标准，但他得的不是这个疾病；这个病人不符合那个疾病的诊断标准，但他得的就是这个疾病。因为目前很多疾病的诊断标准都是人为制定，并非金标准。另外，对于危重病人的认识，需要敏锐的感性认识。记得一个Dengue （登革热病毒）的病人，有基础心脏病，但还谈笑风生，起来还能上厕所，查房的主任一摸她的手冰凉，脉搏很快，脸色倦怠，觉得不妙。赶紧请心脏科的急会诊，我当时有点莫名其妙，心脏科的主治也很不情愿地来了，做了床旁的超声心动图，心脏功能果然不好。主任叮嘱这个病人要小心，没想到十分钟后护士打电话过来说病人心脏骤停了。复苏抢救没有成功。这种多年床旁的经验直觉无法替代。床旁看一个病人的认识也许比看十遍书还要深刻。
如果机器人帮医生很多重复性的工作都完成了，医生的角色便是和病人一同作出决策。这就需要医生善于沟通。沟通是医生手中比药物更有效的利器。我曾经见过一个肺癌晚期的病人，癌痛难忍，躁狂谵妄，闹着要回家，家人也无法在家中照顾这么病重的患者。正当大家都无计可施的时候，一个palliative 的医生坐在床边，抚摸着她被病魔折磨的干枯的手，病人说：I want to go home (我想回家)。他轻轻地在她耳边说：don’t worry! Home will come for you (别担心，你在哪里，家就在哪里)。病人在他慈祥的声音中留下眼泪，慢慢安静了下来。这个时候，用尽了各种吗啡也没有这个医生言语有效。
另外，人工智能目前还无法代替人类的创造力。医学的进步需要医生和科学家的不断开拓进取。现代医学的进步可以说是全世界医学科学家历经几个世纪，孜孜不倦努力的结果。抗生素的发明，使我们不再惧怕普通微生物的袭击；疫苗的出现，让天花病毒绝迹，小儿麻痹症也从很多国家消失；麻醉药的出现，让手术脱离了野蛮，迈入了文明的时代……
所以，未来的医生能有人工智能的协助，但仍要有丰富的临床经验，人文精神，更要有开拓进取的创造力。所以，医生这个职业，严酷的训练无法替代。医生必须经历艰苦卓绝的训练之后，才能自信、坚毅并富于同情心地和病人一同战斗。
未来的数据主义（Dataism）可能会成为新的宗教。中国庞大的临床数据得天独厚，而人工智能的可复制性也许能够解决很多守门人（gatekeeper）的工作。让我们对这个激动人心的时代拭目以待吧。
结语
我抱着一份诚恳的态度记录这段工作经历，如果这几块砖瓦能引出许多块美玉来就更好了！
三年海外行医路，最想感谢的还是我的夫人。异国他乡，一路陪伴。正如我们婚礼时她写的诗：桃夭共狮舞，千里永相扶。
（夫人出闺感言诗）
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