今天笔者看到了倪海厦老师的一则真实病案，当看到诊断时我大吃一惊！诊断中赫然写着——阳明热（经腑皆热）兼心阳不足，心火上炎。为什么这种自相矛盾的诊断会放在一起呢？是倪海厦老师不小心弄错了，还是我们见识不足？接下来给大家详细解读这个医案，各位看完就明白了。
2008年3月3日，一个名叫G，T的男性患者找到倪海厦求诊，他当时62岁，就诊的原因是双手掌有硬筋浮起，很痛。然后我们来看倪海厦围绕中医健康6大标准的问诊情况：
1、睡眠：睡不好，不易入睡，
2、胃口：很好，
3、大便：大便不易出，很硬，
4、小便：小便力量不强，颜色淡黄至深黄，
5、口渴：口渴严重，喜欢冰饮，
6、手足温度：双足温，手掌凉，额头热。
其他症状则有：精子量不足，近来戒烟；晨起阳反应不强。舌苔黄干，脉象为左脉细小，有结代，跳三停一，右脉稍洪数。
我们看患者的症状，似乎都指向了热证，比如患者胃口很好，口渴严重，喜欢冰饮，再加上大便偏硬，小便颜色有时会有深黄……这些症状不就是《伤寒论》里面的阳明病吗？确实，患者是存在阳明热的，所以倪海厦给出的第一个诊断就是阳明热（经腑皆热）。但是，如果我们仅止于此是不对的，这样的诊断是不够完善的，因为患者还有一些其他的症状，并不能用阳明病来解释，比如患者有睡眠不好、不易入睡，额头热，手掌凉，以及患者的左脉细小并有结代脉等等，这说明患者病情是复杂的，并非仅有一个阳明病。所以倪海厦又给了一个兼症的诊断——心阳不足，心火上炎。这个诊断乍一看是矛盾的，心阳不足就是阳虚，阳虚的人还会心火上炎？在解释之前我们先看倪师是如何诊断患者心阳不足、心火上炎的。
说患者心阳不足有三个证据，第一是睡眠不好，不易入睡。睡眠跟心脏关系非常密切，因为心为君主之官，心主神志。当然，患者睡眠不好也可能是其他原因，但是因为患者脉象中出现了结代脉，这就告诉我们患者的心脏有问题，所以倪师直接将患者睡眠不好的原因归结为心功能不佳。第二个证据就是患者的手掌凉。因为倪师常说，我们手掌的温度是由心脏来管的，如果心阳不足，那么就会出现双手发凉的情况。对于该患者，倪师在病案中说，患者小肠的火其实也是不够的，原因就是患者的大便不容易排出且偏硬，这里倪师说患者是因为小肠火不够，所以大便不通畅，这不属于便秘，因为我们常说的便秘是阳明腑实证。第三个证据就是脉象，因为结代脉就提示了心血不足、心阳虚。关于脉象，倪师专门提到季节的问题，患者就诊时为春季，他左脉细小，为肾脉的脉形，右脉稍洪数，为心脉的脉形，而春季处于冬夏之间，为五行相生的季节，在中医的观念里，顺生为易治，所以此时患者来就诊治疗是有利于病情的恢复的。
接下来，我们来看为什么要诊断为心火上炎。心火上炎的一个典型症状，就是患者额头热，额头热就代表上焦有热。那上焦的热来自哪里？肯定是来自心脏。那心火上炎跟心阳不足，这不是矛盾了吗？实则不然。正因为患者心阳不足，心热不能全部下移小肠，导致患者下焦是偏寒的，寒热互相格拒，心脏的热就会反逆而上，成为邪火，一方面导致上焦热，患者出现口渴、喜冰饮、额头发热，另一方面，上焦有热会扰动心神，导致患者睡眠不好。而小肠因为少了心火的温煦，小肠偏寒，一方面导致大肠蠕动变慢，大便不易排出，另一方面影响男性的功能，导致精子量不足，性能力下降，所以患者有晨起阳反应不强的症状。
好，我们再回过头来看倪海厦给出的诊断：阳明热（经腑皆热），这个诊断解释了患者的胃口好、口渴喜冰饮这些症状；心阳不足这个诊断解释了睡眠不好、手掌凉、左脉结代且细小这些症状；心火上炎则解释了患者额头热这个症状。从这里我们可以得出一个结论，就是患者所有的症状都总结之后，我们所下的诊断必须能解释所有的症状，能够概括所有的症状，此时你所下的诊断才是准确无误的，否则你就会出现诊断失误。
最后我们来看一下倪海厦老师是如何下处方的：倪师用了炙甘草汤、白虎汤、小承气汤、麦门冬汤的合方，其中白虎汤解决阳明热的问题，小承气汤解决便秘的问题，麦门冬汤用来润肺，炙甘草汤则用来补心阳和心血，最后又加了覆盆子、天花粉等解决次要症状。可见，当我们遇到病情复杂，存在相互矛盾的情况时，完全可以将张仲景的经方进行合方，并随证加减，这样才能真正切合病机。
好了朋友们，本期内容就为大家分享到这里，我是崔占举，关注我，学习更多中医干货。
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