我们在诊室常接诊一些外伤致四肢某部位疼痛和活动受限的患者，经过简单的物理检查后，大部分患者需要拍摄X线。明显的骨折容易经X线片诊断，但未观察到明显的骨折线，是否就说明骨骼没问题，只是软组织损伤呢？
当然，此时可行CT或/和MRI检查以明确诊断，但往往因费用问题，大部分患者放弃进一步检查，那么择期复查X线是必要的。下面，笔者浅谈因外伤致软组织损伤以外，X线片阴性的两种骨损伤。
一
隐匿性骨折（occult fractures）
隐匿性骨折是基于常规X线片的假阴性骨折，外伤当时不能被X线“捕捉”到，所以常容易被漏诊。隐匿性骨折虽无明显的断端移位，但在治疗方案上，和单纯软组织损伤不同。比如最常见的踝关节扭伤，若只是外侧副韧带损伤，石膏固定3周即可；但若存在无移位骨折，需石膏固定4~6周。故准确判断隐匿性骨折的存在与否具有重要意义。
隐匿性骨折并非一种罕见的骨折类型，它好发于解剖结构复杂、骨骼重影较多的部位，如髋部，容易漏诊、误诊。
在髋部，隐匿性骨折约占2%~19%，主要包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折。患者常是患有骨质疏松症的老年人，在低能量外伤后，患者感髋部轻度疼痛，无明显屈曲、短缩、外旋畸形，甚至独自步入诊室。此类患者如不注意保护仍继续负重，那么容易发展成为移位骨折。对于查体时有压痛、纵向叩击痛的此类患者，髋关节正侧位X线检查是必须的，但其有2%~10%的漏诊率。故当X线检查未发现骨折但仍怀疑骨折时，应及时行CT检查或MRI检查。据研究，对于隐匿性骨折，64排CT的漏诊率约17%，而MRI的敏感度近100%。
MRI是诊断微小骨折和不完全性骨折的“金标准”，国外有学者比较了CT和MRI在评估髋部隐匿性骨折方面的优势，认为MRI优于CT（图1），但MRI的准确诊断较难，需要经验丰富的影像科医生仔细观察。笔者的经验是，判断有无骨折应遵循先X线，再CT，最后MRI这一检查顺序，往往大部分此类患者到CT这步就可诊断出隐匿性骨折。
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图1 同一患者同一部位的CT（a）和MRI图像（b，T1 相；c，STIR相）。可见CT未发现骨折线，而MRI可明显看到骨折线。（图片摘自Haubro M, et al. Injury,2015,46(8)）
二
骨挫伤（bonebruise）
有学者将骨挫伤归为隐匿性骨折，它是指暴力导致的骨皮质下骨髓水肿、出血和骨小梁断裂，从而引起局部疼痛，最常见于膝关节，发病率为14%~80%。低年资医生对骨挫伤的认识度和警惕性往往不够，不及时做出诊断则容易错过最佳治疗时机。骨挫伤在X线和CT片上呈阴性，只有MRI可以确诊，可见它较隐匿性骨折更为“隐匿”。据研究，MRI对其诊断的敏感性是91%~96%，特异性是86%~96%。我们在骨挫伤的MRI片上，常能看到形态各异的骨挫伤图像，如地图状、线状等（图2）。
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图2 MRI图像（T1 相）示地图状、线状骨挫伤。（图片摘自Vellet AD, et al. Radiology,1991,178(1)）
膝关节骨挫伤有如下特点：①它常发生在胫骨平台后缘；②它往往不是单一病变，常伴有周围组织损伤，发生率依次如下：前交叉韧带损伤（98%）、外侧半月板（54%）、内侧半月板（51%）、后交叉韧带损伤（28%）和内侧副韧带损伤（22%）；③它容易导致创伤性关节炎；④目前有研究报道它是加速骨性关节炎发生的一个危险因素。
综上所述，外伤后不能只简单诊断为软组织损伤，特别对疼痛症状较重的患者，要怀疑隐匿性骨折和骨挫伤的可能。应对每位外伤患者进行全面的体格检查，同时结合CT或/和MRI图像，方能做到全面诊断、合理治疗。
说明
本文作者：李超 东南大学附属中大医院 骨科
本文来源： 新乡医学影像
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