地铁起火，谁在控制事态的发展？
1987年11月的一天，一名游客报告伦敦地铁职员，附近的电梯底部有一团纸在燃烧，这名职员离开岗位去扑灭了这团火，但是并没有追究着火原因，也没有勘察火苗是否蔓延到其他地方，更没有给消防部分打电话，但是地铁系统中严格的管理系统不允许他越级擅自接触其他部门。而且地铁员工之间流传的惯例告诉他，无论如何不能在地铁里大喊“着火了”，不能引起恐慌。否则就是不遵守规则
伦敦交通
国王十字站是世界上最庞大，客流量最大的地铁站之一，有着百年历史，内部构造极其复杂。几十年来，整个地铁系统由四大核心部门统辖管理——民事局、信号工程处、电器工程处、机械工程处，他们是地铁系统的老板，也在各自的部门里小心翼翼地守护着各自的权力。整个系统内部的平衡基于各部门之间的权力平衡，而权力平衡又依托于上万名员工所坚持的习惯——各部门只管自己职权范围内的事情，不插手其他部门。这种不成文的规则规范这每一位员工的生活。
但是，不管内部的平衡多么完美，如果不合时宜，都会造成重大危险
灾难并没有因为一小团火被扑灭而停止，车站其他地方被发现冒起了青烟，火势随着每一趟列车的驶入迅速扩大蔓延，直到乘客注意到纸团起火的6小时后，火才被扑灭，最终导致31人死亡，十余人受伤。
组织惯例带来的是和谐还是死板？
关于这起重大安全事故的问责，我们首先要来看一下是哪些环节导致事态的恶性发展：
- 票务人员的权责范围被限制于卖票，就算看到起火纸团也会保持沉默；
- 车站工作人员没有接受消防培训，因为设备是其他部门负责；
- 车站安检员没有收到过伦敦消防站的火灾警告信，有关信息没有得到共享；
- 其他人员借到的指令是，尽量不要造成乘客恐慌，不到万不得已不擅自联系消防；
- 消防队坚持不使用其他机构的消火栓，而使用自己较远的街道消防栓；
然而这些惯例都是事出有因，有历史经验和依据的，正是这些规定带来内部的和谐和地铁系统的顺利运作。但是，还是有31个人在这次事故中丧生。
谁能对乘客安全负起最终责任？
一个组织要如何才能在按习惯平衡权利的同时，甄选出一个凌驾于其他人之上而拥有优先权的个人和目标？
然而，正是在变化动荡之中，组织习惯变得极具可塑性，足以让人重新分配责任，创造出更公平的权力平衡。
把握危机
抓住危机，重塑组织习惯
对于英明的领导者而言，危机是一种可以延长危机感的宝贵机会。火灾后的第5天，英国国务卿委派特别侦查员调查此事。1年后一篇250页的“控诉书”被公诸于世，揭示了一个沉溺于官僚糜习、庸碌无为的地铁系统，一个看地盘争夺胜过通勤安全的组织。
报告引起社会各界的轩然大波，一系列新规则随之出台。地铁的风气由此焕然一新。
- 每个地铁站配备一名安全经理；
- 每位员工有义务就任何微笑的风险迹象及时沟通；
- 面对突发情况，每名员工都有权采取行动
企业常常因为一些不成文的组织习惯或者所谓的惯例而陷入恶性的“表面和谐”的氛围，实际上却暗藏危险。明智的领导者会寻找危机甚至创造危机感，并让大家有需要改变的感觉，直到所有人都做好准备来彻底改变他们以往习惯的行为模式。
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