惠民保何去何从？城市商业医疗险新政与见微知著保险业3.0时代来临

惠民保何去何从？城市商业医疗险新政与见微知著保险业3.0时代来临？

——北京大学法学院非营利组织法研究中心主任金锦萍“我很期待中国大力发展相互（互助）保险，从而跟商业保险来一次PK。”

我国保险业发展进入“奇点”时刻。多少有点让人翘首以盼。

如果说公益性社会保险代表1.0阶段，营利性股份制商业保险代表2.0阶段，则人合性、服务实体经济、不以营利为目的互助（相互制）保险则代表3.0阶段。进而构成我国多层次社会健康（医疗）养老保障体系三足鼎立之重要支柱。

一、“社商不清”

日前以“金办便函〔2025〕745号”形式发布的国家金融监督管理总局办公厅《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，对以往多年保险业特别是城市惠民保“社商不清”问题，得以政府金融监管部门文件形式澄清，必将是个直面保险业高质量发展与挑战的“里程碑”。

不是“铁路警察，各管一段”，不是彼此关上了门。而是籍此为肇端，未来我国多层次社会保障体系有望形成政府社会保险（公益）、相互保险（非营利）、商业保险（营利）三足鼎立均衡发展新时代。这与我国《民法典》三类法人契合，即特别法人、非营利法人、营利法人。

上帝的归上帝，凯撒的归凯撒。

重大标志就是日前（2025年7月30日）国家金融监督管理总局办公厅《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》（金办便函〔2025〕745号），文件主题分类是“综合管理”，办文部门是人身保险监管司。

未来之门开启，一方面社会保险与商业保险的“社商不清”发展痼疾得以澄清。另一方面，统一利润排名的“警惕以相互（互助）保险名义获得保险公司牌照套利并去相互化的可能性”问题也浮出水面。（见《中国保险》2016年第5期，《发达国家相互制健康险公司的发展及启示》王未、冯鹏程）。

启示性还在于，”政府部门便函”的紧迫性与“正式文件”之颠豪差别。“便函”是指政府机构在开展工作时，内部或外部沟通的一种正式书面文件，便函更侧重于快速、灵活的沟通，而正式文件则强调法律效力和规范性。

二、惠民保“死亡螺旋”

城市商业医疗险文件要求“不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。”

赞同业内人士针对性分析结论，“这个主要针对当地政府一般对惠民保会有最低赔付率要求，达不到会要求当年调整赔付条件。这一条是强调了惠民保的商业属性，明确提出不能行政干预市场行为。”“这个文件会影响当地政府支持惠民保的力度，不利于惠民保参保率，甚至会导致参保率下降，可能会加速死亡螺旋。”

公认事实是，“惠民保”各地政府一般都会对惠民保有“最低赔付率”要求，达不到会要求当年调整赔付条件。否则，惠民保没有政府背书、宣传、力推，就避免不了惠民保、城惠保等陷入“死亡螺旋”而难以维系。

浙江省是我国共同富裕示范区。《揭秘浙江惠民保：从2023年数据，看全国标杆怎样摆脱“死亡螺旋”死亡螺旋》一文中有深入分析，指出浙里惠民保有机运行的关键逻辑在于政府推动模式下的不分年龄、性别、职业的搞投保率，得以摊薄和降低保司成本。在“高投保率、高赔付率、高续保率”之间，找到持续的正向循环。

（死亡螺旋，简单理解即买保险的人越少，保费就越高；保费越高，买保险的人就更少。以及健康人脱保增多，而疾病体投保增加，赔付率不断攀升，导致保险产品最终走向失败、亏损的过程。）

三、社会属性、会员制、非营利互助（相互）保险&商业属性、股份制、营利性商业保险

十年磨一剑。

早在2015年保监会就《相互保险组织监管试行办法》答记者问指出：相互（互助）保险组织没有外部股东，由全体投保人共同所有，不存在投保人与保险人之间的利益冲突。“从国际上看，相互保险组织具有以下三个独特优势：一是投保人和保险人利益一致，能够较好地实现以客户利益为中心，并由客户参与管理，从而有效避免保险人不当经营和被保险人欺诈所导致的道德风险。二是展业费用较低，核灾定损准确度较高，可以有效降低经营成本，为会员提供更经济的保险服务。三是由于没有股东盈利压力，其资产和盈余都用于被保险人的福利和保障，可以发展有利于被保险人长期利益的险种。”

相互制与股份制比较。一是总体趋同。相互（互助）保险与股份制保险之间的本质区别在于所有制和治理方式不同，而在日常经营和业务规则等方面没有明显差别，世界各国对两者的业务监管也基本保持一致。二是体现针对性。为充分体现相互保险会员制、人合性及民主管理的特色，《试行办法》在治理结构、信息披露等方面进行了针对性规定，以充分保障参保会员的权益。三是大小有别，适度区分。“支持有意愿、有条件的地区和行业组织探索设立各种形式的相互保险组织。”

四、法定强制高危行业安责险“样本分析”

保险本源是互助共济。中央定位保险业是“经济减震器（风险减量与保障）、社会稳定器（社会普惠属性）”。

2018年1月1日起实施的同名的《安全生产责任保险实施办法》市场发展历程及代价教训，就是“前车之鉴”。否则，也不会在近十年之后，原先三部委，现在七部委再出个同名文件。而且期间2021年开始，更上升为《安全生产法》法定强制保险“政府监管、市场运作”原则。

2025年3月29日七部委《安全生产责任保险实施办法》，依据《安全生产法》高危行业强制安责险实施“差别费率和浮动费率”，在确保公平、合理、充足前提下，按照纯风险损失率精算定价，佣金率不超过5%。且要建立三方合作机制，对生产经营单位通过保险费率弹性，对安全事故预防“奖优罚劣”，实现风险减量正向激励功能，而不仅仅是“风险等量”风险转移与补偿。

城市商业医疗险根据“疾病发生率、赔付率、费用率等历史数据，科学厘定保险费率，并在产品精算报告中详细列示。”遵循风险对价原则，实现差异化定价。还是原有风险等量医疗保险产品发展模式。在健康中国战略下，“为医而医”“为保而保”，恐难言高质量发展。

这有别于投保人与保险人“二合一”，会员利益最大化和不以营利为目的的持牌互助（相互）保险组织，也不同于政府举办公益属性的社会基本保险。后者因为公益保障制度定位存在统筹基金收入与支出“差”，但可以基金滚存，如同农业险互助“以丰补歉”。而营利性商业保险市场经营规则是“利润”可以分配给股东。金融杠杆属性也可以说是“金融合法游戏”。——这有助于深入理解城市医疗险文件要求“推动相关参与方准确把握商业保险与社会保险的区别，避免模糊或混淆二者的关系，促进全社会形成合理保障预期。”

正如我国个人养老金制度领域的“大补充”“小补充”之别。“小补充”是指政府支持、税收优惠、个人自愿参加、市场化运营的补充养老保险制度。“大补充”则包括非税优、营利性、市场化的商业养老金、商业养老保险等。

对应于我国多层次社会医疗保障体系，社会基本医疗保险（公益性）、补充医疗保险（非营利性）、商业健康保险（营利性）是绕不过去的“三维”问题。也是以往“社商不清”问题所在。“丁不是丁，卯不是卯”。这在缺乏“以丰补欠”农业险、新农合、大病保险等经办领域同样典型，甚至“套取补贴”现象等。

在2025七部委“强制高危行业安责险”政府监管、市场运作要求，遵循“风险可控、费率合理、理赔及时”原则。结合5%上限佣金率、21%上限事故预防服务费，以及“奖优罚劣、风险减量”纯风险损失率厘定行业差别费率和生产经营单位浮动费率等等，既保证了制度可持续性，又实现了“金融服务实体经济为根本宗旨”及保险“经济减震器、社会稳定器”功能要求。

五、奇点时刻，保险业3.0时代来临？

……吊诡之处在于：一方面社会公认“保险本源是互助共济”；另一方面业内常常自问“保险姓什么？”。原中国保监会副主席杨明生先生《重温阿姆斯特朗调查对我国保险业发展和监管——中美保险业跨世纪比较》（《保险研究》 2010年第12期）一文指出“我国当代保险市场与19世纪的美国保险市场有诸多相似之处,也逐渐出现了一些美国当年曾经出现过的问题。阿姆斯特朗调查促使美国保险业对自身存在问题进行深刻反思,由此引发了美国保险监管的一次重大变革,对美国保险业的发展产生了深远影响,其经验值得我们反思与借鉴。”

相互（互助）保险可以更好彰显保险“互助共济”的本质，弘扬“我为人人，人人为我”、“扶危济困”的保险互助文化，有利于提高人民群众的保险意识，提升保险行业形象。

国家金融监督管理总局办公厅《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》“不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。”商业属性界定清晰。

《安全生产保险责任实施办法》第三十九条“应急管理部门、保险监督管理部门和相关行业主管部门不得滥用行政权力，排斥、限制市场公平竞争或对市场份额进行分割、分配。”对比《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》完全市场化、商业化、营利化运营原则， “采用共保方式开展业务的，应当自愿联合，不得排除或者限制竞争，不得设置不合理或者歧视性的准入和退出条件。”市场保险公司“利”字当头，但如何在持续提升产品和服务的多样化水平同时，“不得搞低价无序内卷式竞争，不得进行垄断性、排他性销售。”——这是个挑战。

原中国保监会《相互保险组织监管试行办法》定义“相互保险是指具有同质风险保障需求的单位或个人，通过订立合同成为会员，并缴纳保费形成互助基金，由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的保险活动。”

六、权威结论

《民法典》已经界定了特别法人、非营利法人、营利法人。我国起草《非营利组织法》已有10年之久。——北京大学法学院非营利组织法研究中心主任金锦萍“我很期待中国大力发展相互（互助）保险，从而跟商业保险来一次PK。”

用金教授话做结论：“商业保险不是唯一的方式，还可发展相互保险，这恰恰是给商业保险或对商业保险排斥的人群提供的自我救助，它既不需要利润分成，保费还会下降。”

“保险理念中分担风险是关键，但是往往越是高风险的人群越不在保险范围之内。这个社会的资源分配有很强的马太效应，拥有众多资源且可能并不需要这些保障的群体，各种资源都朝他们纷沓而至。相反，很多时候，更需要保险的人群反而不被保险公司所青睐。当然，如果以商业为主体，向股东负责，遵从商业逻辑是无可厚非的。”

                      闫安，2025.8.2