第三章 发展基于内观的认知治疗
Jon Kabat-Zinn于20世纪70年代，在马萨诸塞州伍斯特的马萨诸塞大学医疗中心建立了减压诊所（提供内观减压训练[MBSR]）。从那时起，他和同事们帮助了1万多身患不同疾病的病人，其中包括心脏病、癌症、艾滋病、慢性疼痛、压力过大所造成的胃肠道问题、头痛、高血压、睡眠障碍、焦虑以及恐慌等。到1993年的时候，诊所已经评价了其方法对于罹患焦虑障碍65和慢性疼痛66的病人的效用。证据表明，大多数的参与者都体验到了病情和心理症状的持久减轻，而且这些病人在对待自己、他人和整个世界的态度和行为方面都产生了积极的深入变化。
那么马萨诸塞州这个减压诊所到底是怎样做的呢？这项计划持续8周，每周进行一次大约两个半小时的课程。在这期间，指导者要《30个左右的病人进行会面。而在正式的治疗计划开始前的几天或前几周，每个病人要单独会见。在单独会见时，指导者要花费大量的时间和准参与者讨论他们的过去、目前的忧虑，以及他们在这个治疗计划中希望有哪些收获。在会谈中，还要向他们解释这种课程的性质，而且提前告诉这些病人，让他们知道参加这种治疗程序是很让人感觉紧张和焦虑的，参加这种训练计划要承担很多的责任。比如，每天的家庭作业练习（大约每天花费一个小时的时间），是计划中不可缺少的部分。
一旦开始了这个训练计划，主要的工作是内观冥想进行强化训练。其目的就是为了提高病人对当前、此时此刻的体验的意识。为了将他们的注意力转移到此时此刻的体验，要对其进行大量的训练，所使用的方法是将注意力集中在呼吸上，把呼吸作为一个“锚点”，无论何时他们注意到自己的注意力已经转移到自己的想法、忧虑上来，还是发现自己缺乏这种觉知时，都采用这个方法把他们拉回到现在的体验上来。
第一印象
当我们第一次参观减压诊所时，Jon Kabat-Zinn就邀请我们旁听了内观减压训练（MBSR）的第一次课程。课程在一间很宽敞的铺有地毯的会议室里举行。首先吸引我们注意力的是，其小组成员的构成与我们通常所熟悉的小组有所不同，那就是很多病人看起来都在承受着巨大的病痛折磨。尽管我们已经知道，这个诊所的初创目的就是为了帮助那些长期遭受严重病痛的病人，或是能力丧失的人，但是，这种经历是否就像我们所认为的与抑郁症的复发有某种关系，目前还不是很明确。
第一次课程的主题，集中在教会病人逐渐觉知到我们大部分时间所不得不表现出的一种自动趋势；我们如何完成一些日常生活中很平常的事情（比如“吃饭”），却没有真正意识到自己在做什么。之后，指导者通过一种练习来引导病人，这种练习就是教病人依次意识到身体的各个不同部分（躯体扫描）。病人被指导着逐渐地觉知身体每个部分的感觉，而不是试图用任何方式来改变它们。
尽管课程的内容与我们的认知疗法有些不同，但是与我们的方法大体上还是并行不悖的。事实上，强调对于事情有更清晰的意识，跳出自动被引导的角色，也是我们所使用的方法中关键的部分。因为我们也认为处于抑郁中的病人需要意识到自己情绪恶化时的早期征兆。这里的一些练习就是帮助他们做到这一点的。
这个计划是建立在对躯体进行扫描的最初体验上的，以后的课程中会介绍要用到的对于呼吸、身体、景象和声音的冥想。相对于大多数其他的心理治疗方法来说，这种治疗抑郁症的方法更注重于对躯体的知觉。它运用的是瑜伽伸展术和内观散步的方法，来详细地探索表达在躯体知觉中的各种不同的感受。
很显然，从一开始的时候，MBSR使用的是心理教育的模式。它所用的减压技术，比如说将注意力集中于呼吸上或瑜伽伸展术，是很多病人在业余时间里经常使用的用来增进自己的身体健康的方法。但是，除此以外，内观减压训练（MBSR）的指导教师还指导病人，不论何时他们采取什么样的方法来集中自己的注意力，都要尽量地使自己的想法、情感和躯体感觉能够自由地来去于自己的头脑中。指导语是让病人注意到自己的思维是如何倾向于被判定为积极的体验所吸引，以及如何避免或逃避那些被判定为消极的体验。除了在日常训练中注意到这一点以外，在整个过程中要注意的一点是，参与者还要做家庭作业，他们要在作业中记录下每天愉快的和（一周以后）不愉快的事件，而且要求他们特别注意与这些事件相联系的想法、情感和躯体感觉。 .
在第一次课之后，以后的课程都是以练习开始（也就是说，指导者带领全体成员进行冥想，比如：躯体扫描，或将注意力集中于呼吸的静坐冥想）。每次课程的后面部分综合了对话、进一步的练习、诗歌、故事和意识练习等内容，所有这些的目的都是为了帮助参与者对于“此时此刻”有更清晰的意识（具体可以参看Kabat-Zinn的《灾难人生》（现出版名《多舛的生命》，Full CatastropheLiving64）。这个计划所表达的基本信息就是，我们所有的人（无论是治疗师还是病人）经常发现自己会被有关过去、现在或将来的意识流所席卷，而不知自己身在何处。我们经常魂不守舍，神游四方，而对于自己周围正在发生的事情一无所知。当我们明白了自己身处此时此刻，我们对于自己的生活就会有更清醒的认识，意识到每分钟的存在，对于摆在我们面前的诸多选择也会做出更明智的决定。
尽管在减压计划中所使用的某些词汇与我们在认知治疗中经常使用的词汇有所不同，但是从我们对该计划的首次访问中，以及我们对该计划相关的资料进行的阅读，还有对其录音进行的聆听中，我们觉得能够较容易地将这两种方法结合起来，同时又不用对我们原来与病人的工作方式进行太大改变。尤其让我们感兴趣的是这样一个事实：参加该计划的病人都学习了注意控制的一般技能。因为这些技能是很普通常见的，对这些技能的学习也不受消极的想法和情绪的影响。在日常生活中，病人无论处于什么样的体验或情绪都可以练习这些技能。这一点看起来和我们的目的非常吻合，因为我们就是想要找到这样一个训练程序。当病人不处于抑郁情绪状态时，他们可以运用这个程序来帮助自己。在这一点上，病人也在一直寻找某种东西来提高自己的健康状况，以减少将来发生抑郁的危险，而不只是寻找某种东西来缓解当前的抑郁症状。
此外，参加MBSR训练的病人要每天进行内观练习，作为其家庭作业的一部分。而且有证据表明，他们在完成MBSR计划之后，还能坚持很长一段时间继续这样做（最长的达三年之久67）。这似乎是活学活用的一个好办法，因此，这种做法和处于康复期的抑郁症病人大有关系，而这些病人的任务就是要对将来几个月或几年甚至更久以后发生的水情作好准备。如果病人遇到了什么困难，那么每天进行的练习就能确保病人很容易地回想起这些技能并且加以应用。另外，在我们看来，更清晰地觉知到当前的体验就能够使病人在有任何复发迹象的时候，尽早地觉察到这种危险时刻。因此病人更有可能在适当的时刻进行干预，从而取得最好的治疗效果。此时，对于如何设计一个将MBSR与认知疗法融合成一种新的认知治疗的计划，帮助已经康复的抑郁症病人保持健康，我们已经有了初步的思路。
要谨慎从事的原因
在第一次访问中，UMass的指导者就传递给我们谨慎的感觉。如果我们谨慎地对待将内观融入我们的方法，那么作为未来的指导者，我们就必须进行内观冥想的训练。坦白地说，我们对此并没有把握。毕竟我们的目的不是为了教授MBSR，而是将其中的一些技术融入到我们的认知疗法维持治疗当中。我们感兴趣的主要在于我们所能看到的在内观和认知疗法这两种方法之间理论上和实践上的一致性：需要尽早发现预警信息；需要对消极想法去中心化；需要分散注意力，所釆用的方式要能够使得自动维持的、与复发有关的想法一情绪的循环系统所需的认知加工资源枯竭。所有这些似乎都没有要求我们自己进行内观冥想的训练。所以我们仅仅“记下了”他们关于这个问题的意见，我们以后会考虑到这一点。
在第一次的访问中，我们的所见已经足以证明了我们的观点，即MBSR是传授很多去中心化原则和训练的一个有力工具，而且它还能减少抑郁复发的危险性。当然我们只是目睹了第一次课程的过程，但是，如果那个时候我们对于抑郁症病人发生何种改变才可以称为痊愈有一个清晰的概念的话，那么我们就能很容易地想象出，其余课程的内容（如果我们有时间旁听的话）也会证实我们的观点。
根据目前的形势，我们决定将内观的方法融入到“常规的”认知治疗模式中，也就是融入一种我们所熟悉的问题解决的方法中。这看起来是一个很好的折衷的做法。这使得我们不必采纳与冥想有关的所有准则和训练。MBSR中就有很多东西是值得我们借鉴的。
然而，还有另一个原因也要求我们必须小心从事。将认知疗法和其他方法（无论是多么相似）进行融合，我们并没有获得资助去完成这样的事情。融入MBSR的任何技术可能会被认为对认知治疗进行了太多的改变，以至于不再适合作为疗法的维持治疗。此外，我们觉得需要一种方法，该方法能够教给那些在抑郁症的急性发作期没有进行过认知治疗的病人。我们所提的建议代表了对标准的维持治疗的一种变动（比如，一种疗法可以从急性发作期的治疗延伸到维持期的治疗），可能应用的范围更广，但这又不是当初MacArthur基金会要求我们发展形成的方法。
目前，我们还不清楚应该如何操作才能更好地继续实施这个计划和程序。最后，我们决定要面对将来会出现的问题和David Kupfer取得联系来讨论这个让我们进退维谷的困境，并弄清楚MacArthur基金会对这个新的计划到底持什么样的态度。David Kupfer的决定对于这个计划起了决定性的转折点的作用，因为他鼓励我们去发现探索任何我们认为最有效的治疗方法。在他看来，“成功”的一个操作性定义就是：无论我们最终发展形成了什么样的防治抑郁的方法，只要是可信的，那么在我们的资金用完时，我们还能继续得到这个基金会的资金支持来实现对它的评估。在随后的几周和几个月内，我们起草了一个初级的治疗手册，其中的治疗方法是将MBSR和认知疗法的一些策略相融合；并开始申请基金以支持该方法的评估。
注意力控制训练
为了更好地突出注意力训练在预防干预中的中心地位，我们决定把我们的认知疗法版本称做注意力控制训练。注意力控制训练的目的就是把内观和认知的方法相融合以提高病人的觉知能力。这样做会导致三种积极的后果。第一，觉知能力使得病人注意到自己将要承受危险情绪的波动。第二，觉知本身将会占用本来就很贫乏的加工资源，这些加工资源原来是用于那些穷思竭虑的想法的，现在被觉知夺去了这部分资源，那么就会减少这种思虑。第三，病人能够从更为自动的与抑郁相联系的思维模式中摆脱，而这种思维模式是由于这些情绪习惯性地出现在头中所造成的。在那一点上，认知疗法的技术可以帮助病人处理由任何悲伤情绪所引发的消极想法。
从理论上来说，这样做似乎很棒。但是我们仍然需要检验这些观点的可行性。这种治疗方法真的对我们的病人有用吗？或者说我们学院的同事会信服这种理论吗？关于第一个问题，我们决定每个人先进行自己的试验性小组。而对于第二个问题，我们将把我们的治疗手册的草稿寄给MacArthur基金会，以听取他们的意见。
对于我们的试验性训练小组，我们使用了由UMass发展形成的8周组结构。以注意力控制训练的方法为基础，并且对其进行了适当的修改以使得它适合预防抑郁复发的主题（尽管我们将每次课程的时间缩短到了两个小时）。我们通过让小组成员聆听20分钟的Jon Kabat-Zinn的解说录音来学习内观的训练方法。在这里我们特意缩短了录音的时间。我们还要求参与者每天听录音作为家庭作业。试验性小组还要观看一段节选自“康复从内心开始”（healing From Within）的电视节目（是Bill Moyers系列中的一个节目《康复和内心》[Healing and the mind]，由美国公共广播服务公司播出），这个电视节目录制的是减压诊所实施的8周MBSR计划。
从这8周的试验性计划所得到的反馈具有很强的启迪作用。每个小组中有些病人表现得很好。他们好像已经完全掌握了这些技能，并且能运用它们来解决自己生活中遇到的问题。然而，另外一些病人却在运用注意力控制和观察自身情绪起伏波动的技能时遇到了很大的困难。实话来说，这种结果可能反映出了我们自己的一些假设。仔细考虑一下我们现在控制这些小组的方式，我们好像认为这种方法只是对程度较轻的消极想法和情绪有效，而对于那些较严重和顽固的想法和情绪则不太适用。在我们的试验性小组中，我们建议参与者要提高对困难问题的觉知，不过这种提议被礼貌地拒绝了。因此，我们很快就撤销了这种建议，因为我们还没有足够的信心运用这种方法来处理上述困难。
我们的目的是让参与者逐渐掌握去中心化的技能，以便于他们随后在自己的想法和情绪处于失控的危险时能够运用这种方法。但是参与者的体验和行为与我们精心设计的计划并不相符。他们可能已经从抑郁中康复，但他们想讨论一下自己生活中的情绪波动。问题是，病人在计划开始的初期就在寻求帮助以处理这些他们想摆脱的情绪，而此时他们还没有学会去中心化技能和思考技能来回答那些在我们看来很关键的问题。
那么我们应该如何应对这种情况呢？回想一下，我们使用注意力控制技术的主要目的是为了教会病人去中心化的技能，去中心化技能能够让他们走出“自动引导”的思想状态或模式，以便将自我维持的抑郁想法模式的扩大扼杀于萌芽状态。但是，当病人出现情绪波动时，却无法单独用去中心化策略进行处理时该怎么办呢？当病人极力想摆脱消极情绪却发现这些消极情绪仍然挥之不去时，我们该怎么办呢？我们原先认为，我们能够自然而然地进入到认知治疗模式来处理这些问题。
然而，如果一个小组有10人或10人以上，那么指导者就没有足够的时间来处理每个人的问题。为了能够像在对个体进行认知治疗时那样同样深入地解决问题，这需要先明确到底是哪些消极想法导致了令人不愉快的情绪，并考虑是否有证据支持或反对这样的想法，再仔细考虑一下有没有其他的可能性，进行行为实验等等诸如此类的做法。尽管一些治疗师发展出了以小组为单位的认知疗法，但是我们希望在教给病人一些标准的认知策略的同时，还教给他们一些其他的技能，但是似乎没有足够的时间同时完成这两个任务。控制注意的技能是我们希望教给参与者的去中心化策略的关键所在，却似乎不能以我们所预想的方式来教授给参与者了。
有些地方好像不对劲，但到底是哪里出了问题呢？我们对于解决复发问题的理论观点在逻辑上是可行的。同样的，在把MBSR融入到注意控制训练时，我们对于MBSR方面所做的变动也是无关大碍的。比如，我们节选了20分钟的录音，因为我们并不确定，如果录音的时间再长些的话，病人们是否有耐心把录音听完。在UMass,录音的时间大概从40分钟到45分钟。但是，这些程序上的变化似乎不能解释我们所遇到的所有困难。似乎是一些更根本的东西出了问题。
实施注意控制训练所带来的困难并不是我们目前存在的唯一的问题。在1994年冬天的时候，我们已经把这个手册的草稿寄给了David Kupfer，希望能得到他的指教。他在回信中给我们提出了一些建议。让我们感到很失望的是，他对我们所从事的工作是否有价值提出了质疑。他所担心的是，我们现在把太多的精力放在了内观训练上，而忽视了病人真正需要的以认知疗法为基础的有价值的那部分内容。他在最后评论说：“尽管注重间断的训练和以家庭作业为基础的练习能够提供有效的学习体验，但是我们还是不很清楚内观技术对于控制将来抑郁复发危险的贡献到底有多大。”我们所认为的新颖的事情在他们看来似乎并无关系。
在这一点上，我们感觉自己正处在十字路口。我们努力工作是为了引进新的观念来阐明抑郁症病人在康复过程中所遇到的挑战，以及更为直接地处理这些挑战的干预类型。然而，我们显然没有让这位评论者信服“任何新事物都是必需的”。他或她在我们的提议中所看到的只是对已接受的认知一行为原理和实践的弱化。回想起来，这个评论者是正确的。在我们第一次起草的手册中，可能用到的认知和行为的技术太少了。如果病人没有接受过认知疗法的技能训练，那么，他们可能面临处于“无人岛”的危险境地，在两种治疗方法中无所适从。其中一种疗法已经被证明对防止抑郁症的复发很有效用，而另一种疗法则是一套全新的原理和训练方法，更可怕的是，这种新疗法的效果还没有得到证实。我们不得不做出决定：是回到原来的计划拟定—个认知疗法的维持治疗的版本，能够被病人在康复之后继续使用，还是想办法弄清楚内观疗法的临床使用效果？
在内观减压疗法中指导者在做什么？
1995年的春天，带着几分疑惑，我们再一次访问了位于UMass医疗中心的减压诊所。这一次与第一次的拜访有着重要的差异。在第一次访问中，我们看到了某个训练计划的第一次课程，而对于这个计划的其余部分我们只是进行了讨论和相关资料的阅读。而在第二次访问中，我们有机会旁听了三个不同的训练计划的课程，这些课程正处于训练计划的中间阶段，此时参与者要解决困难的生理和情绪问题。我们现在明白了注意力控制训练和MBSR训练方法之间的真正区别，而对于这一点我们原来并不清楚。特别是，我们有幸见到了经验丰富的内观指导者是如何处理参与者的痛苦情感的，如Saki Santorelli、Ferris Urbanowski和Elana Rosenbaum。他们没有尝试解决问题或给出问题的解决办法。当病人说他们感到悲伤、害怕或他们具有苛求的或无望的想法，指导者也仅仅是鼓励他们觉知到这些困难并且与他们共呼吸。
这不仅仅是一个注意力控制训练的良好协调问题。这些指导者正在教给病人一个迥然不同的方法，来鼓励病人“允许”困难的想法和情绪的存在，并且充分地意识到它们，对它们采取更“欢迎”的态度而不是“需要解决”的态度。为了进一步深入了解，我们有必要理解这种差别的本质。否则，我们试图整合认知疗法和MBSR的努力将会停止在这里。
我们并没有把在MBSR中看到的东西转换成认知疗法的内容，而是决定再对MBSR进行一下全方位的考察，而不是只考察那些与我们原来已经存在的理论中相吻合的部分。我们再一次考虑到这样一个事实，即所有的MBSR指导者自身也在进行内观冥想的训练，以及他们似乎能够将同样温和的方法体现在病人的困难中，同时这也是病人本身被鼓励使用的方法。指导者的姿态本身就是一种“邀请的”。此外，在教师的体验和病人的体验之间总是被假定存在着“连续性”。如果班级成员中有人说，他们已经逐渐意识到自己是如何进行自我批评的，例如，处理自我批评想法的体验对于指导者和班级其他成员来说，都是一样的。这里的假设很简单：所有人的大脑思维方式是类似的，在寻求帮助的头脑和提供帮助的那些头脑之间进行区分是没有必要的。
当我们思考这一变化时，我们意识到了一个问题，那就是我们再也不能拖延了，我们自己也要开始进行内观训练。回想起第一次参观完减压诊所，开始自己的试验性工作时，我们主要是将MBSR看成教会参与者作为技能训练练习的注意力控制的一个工具。我们感到，通过在课堂上和课后的家庭作业中播放Jon Kabat-Zinn的录音，就能充分地表达出这种技术的训练方法。这种观点与我们从减压诊所员工那里所得到的信息是相互矛盾的。
减压诊所的工作人员都一致强调了指导者自己进行内观冥想训练的重要性，在刚开始接待我们的几分钟之内，他们便询问了我们对于内观训练的个人承诺。我们现在亲眼目睹了他们能够将不同的关系具体体现在病人所体验到的最剧烈的精神紧张和情绪中的独特方式。而且我们还看到在小组情境中，MBSR指导者处理病人的消极情感时的效果比我们更加深入，而我们只是待在自己治疗师的角色里。我们现在更加清晰地看到这两件事情是如何相互联系的：这些指导者对待消极情感的截然不同的方式源于他们自己所进行的内观训练，所以他们可以跟据自己的体验来教授这种方法。MBSR指导者告诉我们的一个关键的部分就是，他们把自己的内观的典型事例与班级的其他成员互动分享。
这一点最终使我们相信了这个建议的睿智之处，而在第一次的拜访中我们没有完全注意到这一点。MBSR计划的参与者通过两种途径来学习内观：一个是通过自己的训练，另一个是通过指导者在课堂上处理问题时，体现出的如何运用这种方法的过程。我们原来以为，治疗师本人是否进行内观练习无关紧要，只要他能把这种技能教给病人就可以了。现实情况与我们的理解却大相径庭。如果指导者不能像他们自己所教授的那样进行内观训练，那么班级成员对于内观的掌握程度也是非常有限的。正如在攀岩运动中，那些学习者需要教练不仅有很高超的攀岩技能，而且还要有丰富的经验以应对将来可能会出现的困难。同样的道理，内观要求指导者和病人共同参与其中，而不只是给予指导，否则的话就像是攀岩教练只是在岩石下面教给队员一些方法，而不和队员一起攀登。作为临床医生和科学家，我们所面临的挑战就是参与内观训练，并且从自身做起，从心底里真正去体验这种方法。我们下定决心要形成对于内观冥想训练的常规练习。
下决心去做是一回事，而真正去做却完全是另一回事。当我们自己在做一件我们要求病人必须做到的“简单”事情时，我们却经历了很多困难。从繁忙的日常事物中抽出时间，或者每天比平常早起45分钟，是很难做到的。我们发现，每天都会有一大堆漂亮的借口，以至于不能完成每天规定的训练。于是，就出现了这样一个问题（事实上，这只是一个小问题，因为让我们感到吃惊的是，有很多同事都在做类似的训练，但是却没告诉别人），对于我们的专业同行，我们能够向他们透露多少这方面的信息？我们记得那些内观训练指导者曾经对他们的病人说过：参加减压训练课程会给人造成很大的压力。现在我们明白他们的意思了。除去任何其他的事情之外，我们发现自己对病人油然而生一种深深的敬意；尤其是对那些经过不断的自我挣扎还会每个星期出现在课堂上的那些病人。
随着时间的流逝，我们已经能把自己进行内观的体验融入到我们的进一步的阅读中，我们还能彼此进行讨论，在后来的访问中，我们还将自己的体验与减压诊所的老师们一起讨论分享。在实施注意力控制训练中，我们遇到的困难使我们明白了一些很重要的东西。它使我们意识到，我们先前发展的减少抑郁复发的方法需要改进。现在我们觉得需要再次审视哪里需要做出改动。我们对于病人在课堂上需要学习什么和从家庭作业中学到什么的观点发生了巨大的变化。我们发现自己更加确信病人本身已经拥有了在处理问题的方法上进一步前进所需的资源。那么就出现了这样的问题：如何才能最有效地使他们做到这一点，这就要求我们必须从理论上和实践上都做出改变。
我们方法的含义：去中心化的本质
我们现在可以看到，我们的理论分析只是部分地支持了我们的方法。在预防病人的抑郁症复发时，我们已经强调了认知疗法所引起的想法改变的重要性。也就是我们所谓的去中心化的含义。但是，我们现在能看到我们对于去中心化的理解既是明确的，同时又是不确切的。
首先，我们的理解非常确切，因为它主要指的是想法。设想我们当初的出发点是试图理解去中心化在认知疗法中转变想法的作用的话，这是很容易理解的。但是，MBSR教给人们的是，让他们探索自己如何可以与自己的想法和情绪甚至躯体感觉建立不同的联系。
第二，我们的理解又是不太确切的。去中心化是一个很有歧义的词汇：它可以采用各种不同的方式，同时所持的态度也有千差万别。比如，去中心化可能被看做是“开小差”。但是，这可能意味着忽视问题，希望问题消失。或者它也可能意味着，试图摆脱这样的想法或情绪，压抑、抑制或者逃避它们。一个人对去中心化所采取的思维模式是关键的。内观采取的是一种欢迎和接纳的态度。它鼓励病人对困难持开放的态度，对于所有的体验都采用一种温和的态度。
将去中心化的方法扩展到除思维以外的领域，就使得对所有的体验和情绪都可以采取这种接纳和允许的态度。如果我们只是将注意力集中在想法上，那么我们向参与者所提供的处理消极情绪和知觉的方法就会是有限的。扩大范围，就会使得参与者学习到他们如何更直接地处理和面对自己的情绪和躯体感觉，而不是（正像我们在注意力控制训练中所计划的那样）通过弄清楚并改变相关的消极思维来处理消极情绪。将去中心化这种方法扩展到情绪情感和躯体感觉会给那些困难体验更多的“入口”。甚至当消极思维占主导地位的时候，这种可供选择的方法能使得参与者以友好意识的方式来处理这些消极想法。具体做法就是意识到自己受到情感影响的躯体部分。这些过程很难用语言来表达清楚，这也进一步说明了对这些方法要从内心深处来理解，从正在进行内观训练的角度来理解。
教给人们一种对待自己体验的新方法
现在来回顾一下，考虑到我们的理论渊源，我们就能很容易理解，我们过去是把内观看做是一种与认知治疗的框架非常契合的技术。在我们自身的训练中，我们学会了在临床上遇到困难时，要与病人通力合作，通过了解他的想法和解释以及他所做的假设来判断到底是什么导致了问题的出现，或者使问题进一步恶化，以这样的方式来帮助病人解决问题。我们期待着能采用同样的方法来发展注意力控制训练，并且把内观的技术纳入到我们的基本治疗框架之中。然而，从后来对减压诊所的参观访问来看，我们明白了，除非我们改变治疗的基本结构，否则，我们将会一直通过寻找更详尽的办法来处理最困难的问题并解决它们。反之，现在看来，我们的治疗程序中最重要的结构需要做出改变。在治疗中，我们作为专家的模式要转变为作为指导者的模式。那么，这之间有什么区别呢？作为治疗的专家，像我们这样继承了认知一行为的传统，我们感到自己有责任帮助病人解决问题，解开他们思想和情感上的疙瘩，以减轻他们的压力感和紧张感，一直帮助病人直到把问题解决。与之相反的是，我们看到MBSR的指导者清楚地让病人自己承担了这个责任，而他们的主要作用就是授权病人每时每刻对自己当下的体验进行内观。
MBSR的指导者鼓励参与者摒弃这样的观念，即认为只要付出足够的努力，问题就能够被解决。如果成功解决了，当然很好。但是，内观的方法毫不掩饰地指出了这样做的危险。因为试图去确定问题，并且想方设法解决问题，只是强化了人们把问题当做“敌人”来对待的态度，似乎一旦这些问题被清除了，那么一切都变好了。问题是，这种做法可能会鼓励病人进一步绞尽脑汁来解决问题，结果通常使人们陷入到他们本来想逃脱的困境中，无法自拔。这一点，家庭治疗师已经指出过，并且被强调了很多年这也是Marsha Linehan的自我一无效（self-invalidation）概念中的关键部分62，有大量的实验性证据支持了这样的观点70。
当然，某个人处于痛苦状态下，他会尽力避免进一步的痛苦，这是可以理解的。然而，MBSR方法是一种非常专业的应对策略，首先，它让我们清楚自己通常是如何迅速地做出反应，投入全身心来试图解决问题的。它强调要放弃试图解决问题的任何努力。反之，它有意地不做任何反应以便于冷静分析问题，并对问题釆取一种友好的意识态度。其目的就是为了弄清楚问题的所在、需要采取什么样的措施，以及如何以更专业的方式来解决问题。
这种方法和我们平常所持的观点有些矛盾，人们一般认为，内观就是逃避或把不想要的想法和情绪情感关在外面的一种方式。其实，这是一种错误的理解。MBSR的指导者没有帮助参与者将他们与自己的消极情绪隔离或逃离开，相反，他们试图向病人展示如果与这些不想要的想法、情绪和躯体感觉作斗争，有时候反倒会使人感觉更紧张，而产生内部的焦虑。随着时间的推移，一些紧张感自己会减弱。与其投入到他们自己的思想或者情感需要中，不断地让自己更加紧张，还不如寻找到一个安静的地方来观察它们。63
我们能更清楚地看到，为什么MBSR使用了集中于躯体的意识训练，包括涉及注意力依次集中到身体各个部分的躯体扫描练习，以及伸展运动、内观散步、瑜伽等活动。这些不是额外的补充项目，而是一个人在学习以不同的方式对待自己的体验时所使用的关键步骤。MBSR的方法允许参与者观察到这些消极想法和情感是如何经常通过身体表达出来的。这些感觉也能被意识控制和观察到，但是不能被推开。觉知消极情绪和情感对身体造成的影响，就给了参与者另外一个立足点，使得他们能从另一个角度来看待当前的情境。这觉知阻碍了对困难的痛苦想法、感受和躯体感觉的逃避。相反，它表明了“面对”和“考察”这些体验的一种标准、谨慎的方法。它还表明当观察某个人的体验工作量巨大时，身体上的呼吸或中立的注意可以被用做一个基础或中心，从中我们可以使自己镇定下来。这些观点似乎都具有创造均等机会的效果，所以，如果不考虑其价值或重要性，那么任何的体验都值得人们注意。
基于我们所看到的东西，我们得出的结论是，班级成员不仅仅是学习了一套技能或技术，以便在刚出现压力的征兆时使用。他们实际上学习的是一种更常见的思维模式，这种模式对于困难的体验尤其有帮助。参与者的常规冥想练习教会了他们理解其想法的本质，并且仅仅是作为想法，并教会了他们观察自己与这些想法之间的关系。除此之外，他们所进行的冥想还使他们对于所有的体验（包括情绪和躯体感觉）产生了全新的态度。
内观认知疗法
总之，我们深入地了解了MBSR计划的实际操作过程，而这与我们最初尝试使用注意控制训练时所体验到的困难是息息相关的。我们在最开始接触MBSR时候认为，去中心化、发展和消极想法的不同关系是认知疗法中预防抑郁复发的关键所在。我们发现去中心化在MBSR中也很重要，于是，我们试图使用去中心化来使得低水平的消极想法和情绪在还处于萌芽状态时就被消除掉。然而，对于那些更为强烈的情绪情感，我们又回到了传统的认知治疗方法，只是因为发现在注意力控制训练的小组情境下，我们并没有充足的时间来有效地使用这种方法。我们看到MBSR的指导者的“去中心化”姿态，即使在面对最强烈的消极情绪时，他们对去中心化的运用都比我们更广泛、更深入。我们最终认识到了为什么Jon Kabat-Zinn把他的书叫做《灾难人生》。他和他的同事们不是帮助人们回避生活中的灾难性事情，而是教给他们如何接受灾难并生活于其中。这种新的观点提供了我们进一步前进所需要的一个跳板。
有了跳板是一回事，而拥有能够使你运用跳板的资源则是另一回事。在我们所描述的整个发展阶段，我们已经起草并反复修改了递往两个基金会的申请，这两家基金会最后都同意了我们的申请，从而使得多中心的研究计划能够继续进行。一项经费来自英国健康服务中心健康与社会关注研究与发展威尔士办公室。另一项经费来自华盛顿特区的全美心理健康学会。这些基金会允许我们继续从事我们为MacArthur基金会所做的工作，以完成我们的手册，并评估我们对预防疾病所采取的干预措施。我们呈送的申请获得了他们的批准，这表明了他们对于内观的干预方法和我们的理论模式之间的关系很感兴趣。我们的理论模式指向在情绪低落时，持久存在的想法一情绪一身体循环模式的再激活，这种循环模式类似于该个体在原先抑郁发作时的思维模式。我们清楚地说明对于抑郁症的复发，这是需要进行改变的危险因素。
根据我们对如何更好地掌握去中心化这种方法的最新理解，我们现在能够写出治疗手册的最终草稿。我们认为去中心化是认知疗法中的一个关键因素。我们在内观的情境下也会这样认为。内观方法利用对所有体验的意识来防止抑郁复发。我们现在的8次课程计划基本上仿照MBSR，但是仍然保留了认知疗法的一些元素。这些基金支持意味着我们最终将对模型以随机临床实验的方式进行科学检验。这个实验的结果在第十三章。简而言之，参加完这8周计划的参与者大大降低了在未来12个月之内复发抑郁症的可能性。此外，我们惊讶地发现，长期患病的病人从这个计划中的受益程度要大于那些只有短暂抑郁病史的病人。结果表明，那些过去体验过较多抑郁发作的病人，其复发的危险性也最大，而这些人从该计划中得到的益处比抑郁发作较少、复发威胁较小的病人更多。
在实验完成之后，我们开始不那么确定“注意力控制训练”这样的标题是否能够真正地表达出了这种方法的本质。我们把认知疗法的原则和训练融入到内观的框架中，就形成了内观认知疗法。
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