买保险时,尤其重疾险,常会听到两种销售误导:
没有住院,健康告知可全填否。
不告知病史也没事的,《保险法》写了,熬过2年一定赔!
按照这个逻辑,甲状腺结节,高血压,糖尿病,乙肝,投保时都不用告知,熬过2年都能赔了?莫不是要上天了?
关于上面提到所谓“熬过2年一定赔”,《保险法》原文其实是这么写的:
第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
2年不可抗辩条款,其实指的是保险合同成立2年后,,保险公司不能因为投保方不如实告知,而单方面解除保险合同(如果适用不可抗辩条款)。
注意!写的是,保险公司2年后是不能单方面解除合同。不是2年后赔付!不是2年后赔付!不是2年后赔付!
是否赔付,取决于事故是否属于保险责任范围内。一刀切地说2年后一定赔付,是耍流氓哦~
法律精神本是想平衡投保方与保险公司之间的不对等关系,但不知道为何到了民间,就变成了即便不如实告知,熬过2年一定赔!(苦笑……)
另,两年不可抗辩条款一般适用长期险,比如长期的重疾险和寿险。
而意外险和大多数医疗险为一年期保险,理论上不适用两年不可抗辩条款。但对于续保时不要求健康告知而直接续保的医疗险,实务中有出现过适用两年不可抗辩条款的情况。
一、理赔时保险公司怎么处理?
如果投保时未告知的疾病,是很小的毛病(比如感冒),不足以影响保险公司的承保决定,一般不会被解除合同,发生保险事故,会得到赔付。
但如果投保时未告知的疾病,足以影响投保人的承保决定,合同成立2年后是否赔付,要打个问号?具体问题具体分析。
1、重疾险
1)投保前疾病与申请理赔的重疾是同一疾病。保险公司不赔。
比如投保前已经有了肺癌,2年后拿着肺癌的确诊单子去找保险公司理赔,保险公司不赔。
因为投保前已经有了肺癌,申请理赔时候,不符合重疾险里面“初次发生重疾“的定义,不属于保险事故,所以不赔。
2)投保前疾病与申请理赔的重疾不是同一疾病,但是有直接相关关系。保险公司一般不赔。
比如投保前有肝硬化,2年后肝癌,有争议,要看是否能将肝癌的锅甩给肝硬化。不过由于肝硬化和肝癌的在医学上的相关关系太强,一般碰上这类情况,多数保险公司的理赔部门是倾向于是不赔的。打官司就是另一说了。
3)投保前疾病与申请理赔的重疾不是同一疾病,且无直接相关关系。多数保险公司会赔。
比如投保前有乙肝病毒携带,2年后得原发的甲状腺癌,由于甲状腺癌和乙肝病毒携带之间没有直接相关关系,多数公司会赔,不过也有公司不赔的。
2、寿险
寿险保障身故。2年后是否理赔,看了许多案例,不尽相同。一般而言
1)投保前疾病直接导致了身故,保险公司层面,一般不赔。
比如投保前已经有了肺癌,又由于肺癌直接导致了身故,保险公司是倾向于不赔的。打官司是另一说。
2)投保前疾病,和身故没有直接关系,一般会得到赔付。
二、如果打官司,法院怎么判?
对于被保险公司拒赔的情况,一些人走上了打官司的道路。快则半年一年,慢则三五年。
每个案子不尽相同,甚至同一案子,一审和二审结论完全不同。
列几个重疾险方面的案子。
另需要特别说明,这些判例只代表过去,不一定代表未来。
打官司这条路,耗时耗力,可能得到赔付,也可能竹篮打水一场空。
Case 1
【投保前疾病与理赔的疾病为同一疾病,2年内】
投保前:陈某2015年7月16-22日,住院被诊断为肝癌
投保时:2015年7月30日投保,将住院检查单子出示给保险公司业务员看,但是填写健康问卷时未告知既往病史,合同生效
理赔时:2016年3月(2年内)再次确诊为肝癌,保险公司拒赔并解除合同。
判决:保险公司赔一半。原因:
1)保险合同有效。投保方虽健康告知填否,但已将住院检查单子出示业务员,视同已经如实告知。
2)申请理赔的肝癌不属于保险事故。该疾病在投保前已经罹患,不能认定为合同约定的保险事故。
3)保险公司对于投保人投保时提供的资料未进行严格审核,有过错;投保方明知自己存在合同约定的重疾,对合同不能履行的后果亦存在过错。
综上,判决保险公司赔付一半。
这个案例特殊的点在于,保险公司业务员在投保时,是知晓被保人有癌症的,因而视同保险公司在订立合同时候知晓被保人有癌症。如果业务员并不知晓,这个案子可能会是非常不一样的结果。
Case 2
【投保前疾病与理赔的疾病,疑似相关,2年后】
投保前:武某2008年4月,曾就医,被诊断为高血压三级,多囊肾,多囊肝,做过手术
投保时:2008年12月投保,未告知既往病史,合同生效
理赔时:2014年11月(超过2年),以慢性肾功能衰竭(尿毒症期)申请重疾理赔,保险公司拒赔并解除合同。
判决:
一审判决保险公司不赔。
原因:投保人投保时不履行如实告知义务,保险公司有权解除合同,并对解除合同前发生的事故不负保险责任。
二审判决保险公司赔。
1)保险合同成立超过2年,保险公司不得解除保险合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿责任。
2)被保人投保前所患的多囊肾,和其请求理赔的慢性肾功能衰竭(尿毒症期)属于两种不同的疾病,二者之间不存在必然的导致联系,故应按合同规定赔付。
注:以上判例,均参考自中国裁判文书网 http://wenshu.court.gov.cn/Index
三、最后
其实中国内地的很多判例看下来,现阶段法院对于消费者的保护还是非常明显的。
对于涉及保险责任以及免责条款载明相关事由拒赔的,一般都会考虑到投保方处于信息弱势地位,除非保险公司能有效证明已向投保方履行详尽明确告知关义务,否则都会认为保险公司答辩理由不成立,判决保险公司按保险合同予以赔付。
但是,每个案子情况不同,法院法官也不同,且现在并不代表以后。随着消费者教育水平的提高,随着市场的规范化(销售误导变少),以后的判决会如何?不好说,个人判断是裁判的天平会往中间靠拢。
还是那句话,买保险是为了保障,为了安心,而不是买一颗随时会爆掉的雷。
如实告知是对自己最好的保护。
毕竟,打官司是一场耗时耗力却不一定有所收获的事情。
最后,给一个小贴士:在中国内地,采用询问告知原则。
健康告知里面问到的,告知;没问到的,可以不用告知。
以上~
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