中医儿科四诊

中医儿科四诊应用特点

历代儿科医家对于小儿诊法，既主张四诊合参，又特别复视望诊。 诚如《幼科铁镜·望形色审苗窍从外知内》所说“而小儿科，则惟以望为主。”

一、望诊特点及临床意义

1.望神色

凡精神振作，二目有神，表情活泼，面色红润，呼吸调匀反应敏捷，均为气血调和，神气充沛的表现，是健康或病情轻浅之象；反之，若精神委顿，二目无神，表情呆滞，面色晦暗，呼吸不匀，反应迟钝，均为体弱有病之表现，或病情较重之象。

五色主病，即望面色红、青、黄、白、黑五种不同颜色的偏向表现来诊察疾病，是望神色的重要内容。

面呈白色，多为寒证、虚证；面呈红色，多为热证，有实热证和虚热证之分。面呈黄色，多为脾虚证或有湿浊。面呈青色，多为寒证、痛证、瘀证、惊痛。呈黑色，多为寒证、痛证、瘀证、水饮证。

2.望形态

头小顶尖，颅缝闭合过早，是头小畸形；如头方发稀，囟门宽大，当闭不闭，可见于五迟证；头大颂缩，前白宽大，头缝开解，目睛下垂，见于解颅；前及眼窝凹陷，皮肤干燥，可见于婴幼儿泄泻阴伤液脱。

头发稀细，色枯无泽，多是肾气亏虚或阴血内亏；发细结穗，色黄不荣，多是气血亏虚，积滞血瘀；头发脱落，见于枕部，是为气虚多汗之枕秃；脱落成片，界限分明，是为血虚血瘀之斑秃。

胸廓前凸形如鸡胸，可见于佝缕病、哮喘；腹部膨大，肢体瘦弱，发稀，额上有青筋显现，属于疳积。

3.审苗窍

（1）察舌

正常小儿舌体柔软、淡红润泽、伸缩自如，舌面有干湿适中的薄苔。小儿舌质较成人红嫩。新生儿舌红无苔和哺乳婴儿的乳白苔，均属正常舌象。

舌苔花剥，状如地图，时隐时现，经久不愈，多为胃之气阴不足所致。若舌苔厚腻垢浊不化，状如霉酱伴便秘腹胀者，为宿食内积，中焦气机阻滞。

（2）察目 黑睛等圆，目珠灵活，目光有神，开阔自如，是肝肾气血充沛之象。若眼脸浮肿，多为水肿之象眼脸开阔无力，是元气虚意；寐时眼脸张开而不能闭合，是脾虚气弱之露睛；上眼脸下垂不能提起，是气血两虚之脸废。

两目呆滞，转动迟钝，是肾精不足，或为惊风之先兆；两目直视，瞪目不活，是肝风内动。白睛黄染，多为黄痘。

目赤肿痛，是风热上攻。目眶凹陷，啼哭无泪，是阴津大伤。

（3）察鼻 主要观察鼻内分泌物和鼻形的变化。鼻塞流清涕，为风寒感冒；鼻流黄独涕，为风热客肺；鼻翼扇动，

伴气急喘促，为肺气郁闭。

（4）察口 唇色樱红，为暴泻伤阴；唇白而肿，是为唇风；

面颊潮红，唯口唇周围苍白，是猩红热征象。口腔破溃糜烂，为心脾积热之口疮；口内白屑成片，为鹅口疮。两颊黏膜有针尖大小的白色小点，周围红晕，为麻疹黏膜斑。

上下白齿间腮腺管口红肿如粟粒，按摩肿胀腮部无脓水流出者为痄腮（流行性腮腺炎），有脓水流出者为发颐（化脓性腮腺炎）。新生儿牙龈上有白色斑点斑块，称为马牙，咽红恶寒发热是外感之象；咽痛微红，有灰白色假膜，不易拭去，为白喉之症。

（5）察耳 小儿耳壳丰厚，颜色红润，是先天肾气充沛的表现；耳壳薄软，耳舟不清，是先天肾气未充的症状。耳内疼痛流脓，为肝胆火盛之证。以耳垂为中心的腮部漫肿疼痛，是疟腮（流行性腮腺炎）之表现。

（6）察二阴 男孩阴囊紧缩，颜色沉着是肾气充沛的表现。

若阴囊松弛，多为体虚或发热；阴囊中丸肿大透亮不红，为水疤；阴囊中有物下坠，时大时小，上下可移，为小肠下坠之狐症。阴囊水肿，常见于阳虚阴水；女孩前阴部潮红灼热，常见于湿热下注，亦须注意是否有烧虫病。

4.辨斑疹

皮肤之发斑，形态大小不一，不高出皮面，压之不退色；

皮肤之出疹，高出皮面，压之退色。斑与疹在儿科多见于

外感时行疾病，如麻疹、幼儿急疹、风疹、猩红热、水痘等；也见于杂病，如紫癫等。

疹细小状如麻粒，潮热3-4天出疹，口腔颊黏膜出现麻疹黏膜斑者为麻疹；皮疹细小，呈浅红色，身热不甚，常见于风痧；肤红如锦，稠布疹点，身热，舌绎如草莓，常见于猩红热；丘疹、疱疹、结并见，疱疹内有水液色清，见于水痘。斑丘疹大小不一，如云出没，瘙痒难忍，常见于荨麻疹。

5.察二便

婴幼儿大便呈果酱色，伴阵发性哭闹，常为肠套叠；大便色泽灰白不黄，多系胆道阻滞。

6.察指纹

指纹的辨证纲要，可以归纳为

浮沉分表里

红紫辨寒热

淡滞定虚实

三关测轻重

“浮”指指纹浮现，显露于外，主病邪在表

“沉”指指纹沉伏，深而不显，主病邪在里

纹色鲜红浮露，多为外感风寒；

纹色紫红，多为邪热郁滞

纹色淡红，多为内有虚寒

纹色青紫，多为瘀热内结；

纹色深紫，多为瘀滞络闭，病情深重。

指纹色淡，推之流畅，主气血亏虚；

指纹色紫，推之滞涩，复盈缓慢，主实邪内滞，如瘀热、痰湿、积滞等。

纹在风关，示病邪初入，病情轻浅；

纹达气关，示病邪入里，病情较重；

纹进命关，示病邪深入，病情加重；

纹达指尖，称透关射甲，若非一向如此，则示病情重危。

二、闻诊特点及临床意义

1.听声音

（1）啼哭声：啼哭声音洪亮有力者多为实证；细弱无力者多为虚证；哭声尖锐，阵作阵缓，弯腰曲背，多为腹痛；

啼哭声嘶，呼吸不利，谨防急喉风；夜卧啼哭，睡卧不宁为夜啼或积滞。

（2）呼吸声：呼吸急迫，甚则鼻扇，咳嗽频作者，是为肺气闭郁；呼吸窘迫，面青不咳或呛咳，常为异物堵塞气道。

（3）咳嗽声：咳声嘶哑如犬伏状者，常见于白喉、急喉风连声咳嗽，夜咳为主，咳而呕吐，伴鸡鸣样回声者为顿嗽（百日咳）。

2.嗅气味

（1）口气：口气臭秽，多属胃热；喂气酸腐，多为伤食；

口气腥臭，见于血证，如齿邮；口气如烂苹果味，为酸中毒的表现。

（2）便臭： 大便臭秽，是湿热积滞；大便酸臭而稀，多为伤食；下利清谷，无明显臭味，为脾肾两虚。

（3）尿臭：小便短赤，气味躁臭，为湿热下注；小便清长少臭，为脾胃虚寒。

（4）呕吐物气味：吐物酸臭，多因食滞化热；吐物臭秽如类，多因肠结气阻 秽粪上逆

三、问诊特点及临床意义

1.问年龄

新生儿应问明出生天数，2岁以内的小儿应问明实足月龄，2岁以上的小儿应问明实足岁数及月数。

2.问病情

问病情包括询问疾病的症状及持续时间，病程中的病情变化，发病的原因等。

3.问个人史

包括胎产史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。

四、切诊特点及临床意义

1.儿科脉诊

小儿脉象较成人软而稍数，年龄越小，脉搏越快。一般认为，以成人一息6-7至为常度，5至以下为迟，7至以上为数。

基本脉象主要分浮、沉、迟、数、有力、无力六种，浮为

病在表，沉为病在里；迟为寒，数为热；有力为实，无力为虚。

2.按诊

（1）按头：门凹陷者为陷，多见于阴伤液竭之失水或极度消瘦者；宮门隆凸，按之紧张，为填，多见于热炽气营之脑炎、脑膜炎等；颅骨开解，头缝四破，头大领颔缩，卤门宽大者，为解颅，多属先天肾气不足，或后天髓热膨胀之故。

（2）按颈液：耳下腮部肿胀疼痛，咀嚼障碍者，多是疟腮；触及质地较硬之圆形肿块，推之可移，头面口咽有炎症感染者，属痰热裹结之署核肿痛；若仅见增大，按之不痛，质坚成串，则为療病。

（3）按胸腹：胸骨高突，按之不痛者，为“鸡胸”；脊背高突，弯曲隆起，按之不痛，为“龟背” ；胸胁触及串珠，两肋外翻，可见于閔病；剑突下疼痛多属胃脫痛；脐周疼痛，按之痛减，并可触及条索状包块者，多为蚂虫症；

腹部胀满，叩之如鼓者，为气胀；叩之音浊，按之有液体波动之感，多为腹水；右下腹按之疼痛，兼发热，右下肢拘急者，多属肠痛。