PDA使用说明

PDA入院：首先万达系统选择患者，入区，如果患者有药物过敏，万达系统做好过敏记录。PDA刷新。如下图，选择新入院的病人

选择点开新入病人

从下方菜单选择体征，点击右上方录入菜单

先输入体征，会自动生成体温单

录入体温、脉搏、呼吸、疼痛评分、血压；健康菜单录入身高、体重；其他菜单录入过敏药物（如果没有过敏药，不填，空白即可）、记得在上标选择入院，如果急诊选择急诊入院，这个很重要，千万不要遗漏。右上键点击保存。

体征录入生成体温单

左上键点击返回到主界面，右上角点击刷新键。再次选择新入院的这个病人，从下面菜单选择文书点击进入后，右上角点击新增键，菜单选择评估，从中选择入院评估。依次录入患者信息。

选择文书菜单，点击新增 评估菜单选择入院评估 选择录入基本信息 如果诊断不能自动生成需要手动输入 点击获取体征数据 点击上面一排体征数据，自动导入，补充下方其他项目 选择录入病史 点击选择生活习惯 入院介绍全选后点击保存

保存后返回到文书，再点击新增，分别录入一般护理记录单、压疮评估、自理能力评估、跌倒评估单

填写护理级别、饮食、意识 选择护理措施，如果疼痛评分大于4分，需疼痛评估记录 选择通知医生保存完成一般护理记录单

一般护理记录单如有其他项目需要记录，选择其他，从下面菜单选择，如果没有备选项可手动输入。

完成自理能力评估单保存 压疮评估，如果低于24分需要选择护理措施，保存 保存压疮评估单 记录跌倒评估单 如有跌倒高危因素需要选择护理措施 有跌倒高危的选择健康教育保存完成

如果有带导尿管入院，马上让医生长期医嘱选择开：保留导尿管，导管评估会自动生成；如果带PICC管入院，长期医嘱开保留深静脉置管（PICC），如下图

如有带导管入院马上开具长期医嘱，自动生成导管评估单

进入电脑移动护理，选择病人，选择入院评估单，点击打印，让患者在签名处签名。

移动护理选择入院评估 如有修改入院评估单右上方点击“编辑”可修改 打印后让患者在右下方签名处签名

到此完成PDA入院评估，以后如有变动或需要记录点击文书，新增就可编辑。

患者手术返回病房PDA记录：首先选择该患者，点击下方菜单，选择护嘱。

选择术后患者 护嘱菜单点击模版后显示如图，根据需要选择术后观察项目 选择需要的项目 保存刷新

到床边交接术后患者，测量生命体征，检查固定导管，返回后PDA记录：体征上标录入“手术”，保存后返回，文书由于护嘱自动新增护理记录单，录入测量的第一次的生命体征完成护理记录单，再依次录入压疮评估、跌倒评估、自理能力评估单，保存刷新。

有护嘱后5分钟左右形成执行项目，会提示您按时录入患者术后生命体征 进入文书 新增完成自理能力评估 压疮评估及护理措施 跌倒评估、护理措施、健康教育 导管评估、护理措施，如果有异常通知医生并在通知医生一项打勾 有导管的护理措施选择 长期医嘱自动会生成导管评估单 术后记录一般护理记录单 录入术后生命体征 返回病房时、第6次生命体征记录时均要疼痛评估 术后护理措施，保存

之后根据病情做好每班记录和评估，常规体温、脉搏、呼吸、大便次数记录在体征菜单保存，会自动到体温单。

出人水量按时间要求记录在导管评估及出入量记录单中。

如有医嘱停止导管，需要进入PDA手动记录。

点击要停的导管，选择拔管

转出、提前离院、出院均需在体征菜单里上标选择，否则体温单中不会有这些章，切记保存刷新。

感谢阅览。