基因，人体微观世界执行者 作者：珜守约
对于中药，从小留下的印象就不算好，因为家人的身体不好，经常会在屋里熬制中药，味道弥漫开来并不好闻，总是风一样的逃出屋子。如果真有一种能包治百病的中药，应该不会有人故意去责难它，但想想这种事情也不可能。有时会觉得国人在过去数千年的生命太过悲凉，所以才总想找到一种方子可以治百病，解百苦，也才催生出“神农尝百草”的古代文明智慧，但这也无疑催生了很多的江湖游医，在无形中将中医、中药推向了“另外一种方向”。
2017年大概是传统中药“悲剧”的一年，除了冬虫夏草走下神坛，证实不具有抗癌效果，另外一种中草药中含有的马兜铃酸( aristolochic acid,AA)，却被证实具有致癌效果，极大的引发了人们的关注。相比较于冬虫夏草这种价格高昂的中药材，富含马兜铃酸的中草药，却大都价格不贵，反而危险性更高。
实际上，含马兜铃酸的中草药可引起肾损害的事实早已不争，最早的病例反而是国内学者吴松寒在1964年最先报道，只是那时只有两例，并未引起人们的关注。在解读马兜铃酸是什么玩意儿之前，不妨先了解一个叫广防己的坑人玩意儿，它们实际上算是一路货色。
不减肥反而引发肾病的中药
1993年，比利时学者Vanhererghem在著名医学杂志《柳叶刀》上，披露了该国一此女性因为减肥需要，服用减肥中药“苗条丸”。这种制剂大概效果非常不错，起初很多人选择使用，一直没什么问题，直到里面添加了中药剂广防己之后，这才引起了肾病。后来政府调查发现，大约10000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭。
这些患者的肾损伤，与中草药有明确的因果关系，因此，中草药相关的肾脏疾病被称为“中草药肾病”(Chineseherbnephropathy,CHN)，在国际上引起轩然大波，美国FDA、英国MCA和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药中成药进行强烈抵制，后来对相关病例进行研究之后，人们才发现原来是对应的中草药中含有马兜铃酸的缘故，而中国由于一系列的原因，却从第一例病例始，直到2004年才开始明确禁用马兜铃，但仍然禁不住民间使用，比如台湾省，网络数据显示，每3个台湾人里，就有1个曾吃过含马兜铃酸的中药。
马兜铃酸会引起肾病的结论已经毫无疑问，但是它的致病机制，却还没有完全搞清楚。根据科学家的研究，发现马兜铃苏引起肾毒性的分子机制可能分为多种，文献中总结了5类：
① 通过影响微小 RNA，进而控制相关基因的表达，引起肾细胞的凋亡；
② 通过促进内质网应激反应，促使内质网错误折叠、Ca离子失衡等，引起肾细胞的凋亡；
③ 通过影响细胞的氧化应激，打破抗氧化物质和促氧化物质的平衡，引起肾细胞的凋亡；
④ 通过直接影响特定细胞里的基因表达，直接控制肾细胞的凋亡，比如p53基因；
⑤ 通过激活NF-κB 信号通路，诱发炎症通路，从而导致炎症性肾损伤。
除了引起肾疾病，马兜铃酸还会造成基因突变，从而引起癌症。一直以来，中国的肝癌就比欧美人群更多，当时以为是因为中国的乙肝病毒携带者众多，这的确也是可能的原因之一，但就在2017年，《Science Translational Medicine》杂志发表了文章，提示含马兜铃酸的有毒草药，是导致亚洲肝癌的重要原因之一。该杂志还专门写了封面评论，题目是“草药的黑暗面”。
为什么马兜铃酸会引发癌症？
马兜铃酸是已知的最强致癌物之一。之所以科学家敢说癌症是和它有关，是因为马兜铃酸可以诱使基因发生一种特别的突变，被称为“马兜铃酸突变指纹”，目前还没有发现有别的物质能产生这种突变，只要对某个人的癌细胞进行基因检测，从中发现了该突变指纹，就能认定是马兜铃酸造成的。上述的那篇研究文献中提到，大陆47%，台湾78%，东南亚56%的肝癌样品，均带有明确的“马兜铃酸突变指纹”。
马兜铃酸之所以致癌，也是因为这种特殊的马兜铃酸突变指纹，一个灾难性的突变：马兜铃酸能结合在DNA上，导致细胞在复制的时候出错，把碱基T变成A，A变成T。
举个例子：afternoon这个单词应该很多人都认识，假如把它看做是一段“基因”，该基因就是要表达一个“下午”的语义，但是由于马兜铃酸的存在，把字母A变成T，T变成A，随后这个“基因”就变成了tfaernoon，成了一个无法表达含义的“基因”，可想而知，当这种随机突变发生在基因上时，理论上可以把任何一个位置上的碱基进行互换，导致基因失去原本的功能，也许就会让细胞变成一个不受控制的癌细胞。
虽然身体可以清理掉坏的细胞，但是就像人人小时候都做过的一道算术题，开启水龙头，同时放水，问什么时候水池里的水会满？如果身体清理癌细胞的速度赶不上生成癌细胞的速度，最终癌细胞越来越多，终于形成癌组织，也就是我们说的癌症。由于台湾省一直都有服用中草药的习惯，所以那里成了全世界肾病和尿道癌发病率最高的地区。
但还是有很多人会觉得不可思议，甚至会提出问题：这些中药我们的老祖宗已经用了几千年了，怎么没事儿？这是个好问题，也很好解答，只是没人想到答案那么简单。因为古人死得早，根据网络信息，人类的平均寿命因其时代不同、地区不一样，因而差别很大：大约在两千年以前，人类的人口平均寿命约为20岁；19世纪末期，人类的平均寿命也还仅仅为40岁上下。
祖先们一直服用含有马兜铃酸的中药，他们中大多数没有发现癌症。最关键的原因在于，无论慢性肾衰竭，还是尿道癌，都需要很长时间的积累，复杂疾病并不是一朝一夕间忽然就得了，尤其是非遗传性的复杂病因下的癌症。如果你希望健康活到99岁，最好还是选择相信客观的证据，相信科学。
有人也或还会问，不是说抛开剂量谈毒性都是耍流氓么？这样武断的下结论是不是恶意诋毁。其实问问题反而应该换个角度去思考，作为致癌物，通常没有任何人能说出所谓的安全剂量，这是冒险也无法检验的标准。马兜铃酸是一种已经被定义成“毒药”的玩意儿，是药物本身出现的问题，而不是因为剂量使用差异导致的不合理用药，华法林这种救命药可以选择合适剂量，但是富含马兜铃酸的中草药，往往是用来清火、助消化、治感冒等，可替代的安全药物真的非常多，别为了不值当的事情，别人吃什么，自己也跟着吃什么，到头来反而加速疾病的发生。
如何看待中药和西药？
用了很久的东西没事，现在才出现问题，并不是科学家无耻的在打击中国的传统医学。传统经验也是对的，很多中成药确实有效，中成药是以中草药为原料，经制剂加工制成各种不同剂型的中药制品，包括丸、散、膏、丹各种剂型。临床反复使用、安全有效、剂型固定，并采取合理工艺制备成质量稳定、可控，经批准依法生产的成方中药制剂。是我国历代医药学家经过千百年医疗实践创造、总结的有效方剂的精华。但微观世界的事情，远不能只靠经验就能解决的了。
人们研究医学，都是为了治病。西医是启蒙运动之后跟着科学发展而出现的，讲究逻辑与科学，而咱们的中医则是属于经验学科，背后也有一定的科学性，可以归到统计学上，但它的问题在于并不知道疾病的真正病因。使用西药时，会看到一大堆的化学符号，还有罗列的副作用等，可能让人看起来有些害怕，但是西药的上市，需要经过大量的试验，临床数据，相比来说，总还是更安心些。而中药呢，至少我没见过老中医会说副作用，也许他们也分不清哪些个成分有效，哪些个会对身体有害，再加上现在中药的种植、采摘环境的变化，总会让人心里产生担忧。青蒿素的发现能得诺贝尔奖，让人看到了中药的价值，那是因为屠呦呦的团队明确了其成分和作用，所以如果想把中药做好，中国还需要无数个屠呦呦，解决诸多中药存在的问题才行。更准确的说，药物并不应该被分为中药和西药，而应该分为在什么时候，对什么人使用才有用的药。
我曾经听学中医的一位朋友说到一段话，讲的很好：中医并不止是古人对医学实践的总结，是中国的传统的文化，它体现的也是古人的愿景，具有极高的历史研究价值，甚至包括古人的哲学理念。传统医学当然有值得继承的文化，但是在分子甚至更微观的时代，一切都得重新接受新标准的检验，才能走的昂首阔步，否则只是自欺欺人。
参考文献
[1] 涂玥, 万毅刚, 孙伟, 吴薇, 刘莹露, …马兜铃酸肾毒性的临床特征、分子机制及治疗策略 [J].南京中医药大学学报 , 2018 (1) :12-18
[2] 谌贻璞. 马兜铃酸肾病的研究进展 [J].肾脏病与透析肾移植杂志, 2002 , 11 (1) :63-66
[3] A Ng, SL Poon, MN Huang, JQ Lim, A Boot,…Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia.[J].Science Translational Medicine，2017 , 9 (412) :eaan6446
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