郝万山：《伤寒论》中清法的运用（2）
白虎汤由知母、石膏、甘草、粳米四种药物组成。我们今天按照张仲景原文的一次量：知母用到30g，石膏80g，甘草10g，粳米30g。仲景要求煮药时“上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。”即粳米煮熟药就煮好了，去掉药渣，200ml，一日三次。粳米现在几乎买不到，它是旱稻。如今临床医师告诉患者可以用大米，也就是稻米来代替。
在这里，粳米补胃气、养中焦，护中焦之气。那么，稻米能不能代替粳米？可以。稻米当然有补胃气的作用，在实际中是可以代替的，但是在理论上会有点小问题。为什么呢？这是中焦热盛，热盛耗津液。粳米是旱稻，不利湿不利水。稻米是水生植物，抗湿，有利尿作用。南方人说，我们天天吃水稻，为什么没有出现多尿的现象？因为已经习惯了。也就是说，如果你一天三顿都吃大米，那么就明显有利尿作用。所以在白虎汤里，理论上不应当用大米代替粳米。但实际上，30g的稻米利尿作用很弱。
仲景用白虎汤在《伤寒论》中有三条：176、219、350。
第一条：伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。（176）
脉浮滑，浮主热盛于外，滑主热炽于里。故其证当为胃热弥漫，邪热充斥内外，表里剧热，见证当有身热、汗自出、不恶寒反恶热，心烦、舌干、口渴等。
“表有热，里有寒”，是《伤寒论》悬而未决的问题之一，诸注虽难如意，但不必强解。有人把此句改为“表无寒，里有热”。郝万山教授认为此说法甚好。因为表有热不能运用白虎汤，里有热正好是白虎汤的适应症。但是这毕竟不是《伤寒论》原文，理论上可以这么改。但作为经典，不能随意更改原文。以方测证，是研究《伤寒论》的基本方法之一。白虎汤为甘寒重剂，故当用于重热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。至于用白虎汤加减治疗热痹，以关节红肿热痛为辩证要点，不必拘泥于里热是否炽盛。
仲景脉学，在脉学发展史上，介于《内经》脉学和王叔和、李时珍脉学的中间阶段，故与叔和、时珍脉象主病有不同之处。所谓浮脉主热，是因邪热内盛，鼓动气血，气盛血涌，血脉贲张，也就是血管扩张，因此脉轻取即得，重按则滑数有力。这和主表的浮脉，举之有余，按之不足，如水漂木是不同的。在“太阳病篇”提到的“心下痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”；“正在心下，按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之”，皆是浮脉主热的例子。因此，我们要知道在《伤寒论》里的浮脉，如轻取即得重按少力，主表；如轻取即得重按则滑数有力，主热。
第二条：三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。（219）
三阳合病阳明热盛的主症和病机：三阳合病，是言太阳、阳明、少阳三经同时发病。但从原文所描述的临床表现来看，是以阳明热盛为主。腹满，为阳明热邪壅滞气机，腹部气机不畅所致。身重，难以转侧，是邪气弥漫三阳，三阳经气不利的结果。口不仁，即口中麻木，食不知味；面垢是面色不泽，如蒙尘垢的意思。这是因为阳明经脉绕口、过面部，阳明之热循经上熏所致。谵语，是由于阳明经别上通于心，胃热循经上扰心神，使心主神志和心主言的功能失常所致。遗尿，则是热盛神昏，膀胱失约所致。有人认为遗尿是太阳病的表现，其实无论太阳表证还是太阳腑证，都没有出现过遗尿。自汗出，为阳明热盛，迫津外泄的表现。虽说是三阳合病，但以阳明热盛为主，因此治宜白虎汤辛寒清热。
三阳合病的治疗禁忌和误治变证：三阳合病，禁用汗下二法。误用辛温发汗，会更伤津液，使胃家燥热益甚，谵语加重。误用苦寒泻下，因里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于上，故见额上汗出如油珠，手足厥冷之危证。这是阳气上脱的表现，为重症。
第三条：伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（350）
脉滑即动数流利之脉，为阳脉，主里热，脉滑而不沉实，也提示里热并未成实。厥逆为邪热深闭，使阳气内郁而不能外达四末，于是四末失温而致手足厥冷。里有热，是对本证病机的概括。治当清热回厥，用白虎汤。这常见于小儿，神经调节功能不健全，一当高热，手脚发凉，治以清里热即可。对于成人高热并见手脚凉，需要高度警惕，有感染中毒性休克可能，需当作重症来治疗。
白虎汤的禁忌症是什么呢？在原文170条中提到：伤寒脉浮，发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。渴欲饮水，无表证者，白虎汤加人参汤主之。其中脉浮，发热，无汗，为寒邪闭表，不可过早用白虎汤，易冰伏寒邪而生他变。故后世有“有汗不可用麻黄，无汗不可用白虎”的警示，临床应特别注意。
白虎汤的现代应用广泛，一是急性传染性和感染性疾病：如乙型脑炎、流行性出血热、中暑、大叶性肺炎、钩端螺旋体病、流行性脑脊髓膜炎、流行性感冒、肠伤寒、急性菌痢、疟疾、麻疹、败血症、原因不明的高热等等，表现为气分热炽者。二是新陈代谢疾病：如本方加减应用于糖尿病，对表现为多饮、多食、多尿者有效。三是五官科疾病：如加减应用于急性口腔炎、牙龈炎、眼结膜炎、巩膜炎、角膜炎、虹膜炎、交感性眼炎、视神经乳头炎等等，辩证属胃热上攻者。四是关节疾病：本方合桂枝汤治疗活动性风湿性关节炎，辩证属热痹者有效。五是过敏性疾病：对皮肤瘙痒证、过敏性皮炎、药疹、夏季皮炎、过敏性紫癜等，辩证属血热或血燥生风者，用本方有效。也可以加减应用于其他疾病：如脑血管意外、癫证、产后高热、小儿哮喘，属阳明热炽所致者。
(未 完 待 续 )
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