今天时间紧凑，分享一篇关于日常工作中住院病历内容的文章，当你或者身边的亲人有过生病住院的情况，你一定会碰到医生问诊。有些年轻的医生可能技巧性不够，会让你有些反感。但是，这些问诊对诊疗是有必要的。体制是没有错的，执行的人是不是动脑子及取得的效果是不一样的。下面以你为代入，进行问诊，最后形成一份书写完整的入院记录。
入院记录的开头是一般信息：姓名，性别，职业，出生地，出生日期，民族，婚姻，联系地址，陈述人，记录时间。
主诉，就是你因为什么而住院，最主要的症状，再加上持续的时间。
现病史，你大概多长时间前出现这些症状？诱因起因，发展及缓解，与时间的关系等等。有没有到其他地方治疗过？取得什么效果？做过什么检查？然后因为什么，院方决定将你收住入院。发病以来，你的精神状态，饮食，大小便，体重的改变。
既往史，就是以前有没有生过其他系统疾病，有没有过传染病？包括结核，肝炎。有没有受过伤？做过什么手术？有没有输过血？是否有药物、食物过敏情况，预防接种病史。
个人史，出生于哪里，久居哪里？文化程度，是否有疫区，疫水接触史，是否有毒物放射性的物质接触史，有无烟酒嗜好，是否有冶游史？
婚育史，多少岁结婚？有几个小孩，男孩女孩？孩子和配偶是否体健？如果女性的话要询问月经史，包括初潮时间，持续时间，末次月经时间。老年女性，要询问绝经时间。
家族史，父母是否体健？是否还健在？你自己有兄弟姐妹几人，是否有家族遗传病史及类似疾病史？
体格检查，从一般情况，你的生命体征，体重，身高，查体是否合作？什么病容？什么体位？然后从你的皮肤，淋巴。头部，颈部，胸部，心，肺，腹部，血管，外生殖器，直肠，肛门，脊柱，四肢，神经系统，进行查体，当然不会所有的都做。
下面还有一个补充及专科情况，就是对你这次疾病的专科情况，再进行补充描述的专科查体。
最后是辅助检查，你近期做了些什么检查？有没有什么阳性体征。
再后面是一个初步诊断，诊断是什么疾病？然后一个医生签名日期。
这是一个完整的入院记录，通过问诊完成内容的填充纪录。有些患者会奇怪或者不解，甚至反感这些询问。一般我们会侧重于疾病本身及相关性进行问诊。沟通是一个人基本的能力，在这种工作中尤其凸显。我的原则，帮患者解决主要问题，这些就都不是问题。
网友评论