案例督导学习收获

中原焦点中16 坚持分享第1175天 22.8.24运动打卡第328天 2173h 约练659

1.案例报告的格式，虽然并非是门诊科室，也可参照进行，包括几个方面：

1）一般情况，包括性别、年龄、民族、文化程度、出生地、宗教信仰、治疗时间，这个地方要稍微提一下开始的时间，除了开始时间，应该在这个地方就要告诉总共见面了多少次了，在网上见面多少次，其中又有几次是网上都不露面，都是语音对话，还包括由谁陪同前来）

2）主诉，就诊的动机和主要原因原因，是感觉最明显、最痛苦的症状或体征及持续时间，以及陪同前来的人的情况描述。

3）既往史，过去得过什么病，出现过什么情况，具体的症状表现。

4）现病史，现在还在连贯着发生的一系列的过程。

5）个人史，患者的生活背景、成长经历，主要指其生长发育、学习、生活、社会交往等方面的一些问题，描述他的个性特征，有没有特别的嗜好，有没有接触有害的外界因素，包括社会心理方面的，还有物理化学生态方面的一些因素。

2.关于收费，尽量不提前收费，不然会比较被动，咨询师失去自主性，且容易破坏工作关系，没有那种超难的心理治疗师的地位，另需要说明费用标准，自费还是医保支付，都是重要信息。

3.对于患者精神性症状的诊断，比如抑郁症，不能仅依赖所谓客观实验室检查，更是要医生根据患者的病史、精神检查的项目，以及家庭史、生活史，结合面询问诊而综合确定。

4.何为自知力完整，有其狭义定义，对自身精神方面的症状能有认识的能力。

5.咨询师要有较强的敏锐度，对于患者所描述的一些特殊性状况，在还原到具体的场景中，这是情境化、细致化，比如说自杀，是有自杀的念头，还是有自杀的计划，还是已经有过行动，这都分属不同级别。比如说拒绝吃药，为什么拒绝吃药，是对自己的情况的不自知，还是因为副作用，还是期待的效果未出现，还是怕自己上瘾等，都得具体问清楚。

6.关于咨询目标，患者制定、还是咨询师根据其情况而定、还是由作为陪同者的家长而定，需记录清晰。

7.心理咨询或心理治疗，需要与精神科医院组成teamwork团队，一起合作工作，了解医嘱，沟通患者情况，如果情况不允许，需要放手重新退回精神科，以确保患者利益最大化。