知情同意书

心理咨询是咨询师和来访者针对来访者在自我价值感、情绪压力管理、人际关系、沟通方式、职业生涯发展、自我探索等心理健康等议题进行工作。咨询师和来访者相互合作达成一致目标，过程中遵守同等的权利与义务。在整个过程中，咨询师保持倾听、共情、同感并尊重来访者，不批评来访者，尊重寻求专业帮助者的价值观，不代替对方做出重要决定，或强制其接受自己的价值观。在咨询的探索阶段，咨询师会运用倾听、观察、情感反应、开放式提问等多种技术帮助来访者做自我探索，在咨询过程中，咨询师会陪伴来访者一起面对其行为模式、多角度地看待自己的行为模式、帮忙探索其童年经历、家庭教养、社会角色等多种因素对其的影响，帮助其找到和自己以及身边人的相处模式。因为心理咨询是与人心打交道，在整个过程中，双方的合作关系尤为重要，咨询师会邀请来访者直接给出关于关系的反馈、或者一起探讨咨询关系，一方面是为了双方更好地合作、共同达成咨询目标，另一方面更好地探索来访者与人相处的人机模式。

心理咨询不同于心理治疗，咨询师没有权利进行精神科诊断和治疗，也不能替代心理治疗。来访者若正在接受精神科医生的治疗，需告知咨询师，同时请谨遵医嘱，按时服药。

频率和费用

以下是-------（来访者、身份证号码）和------（咨询师）达成的协议：

经双方协定，------（来访者）聘请----（咨询师）为自己的咨询师，咨询周期为---次，第一个咨询周期的咨询次数为------，咨询费用为-----元/小时，共---------元。

咨询频率为------------，咨询时间为----------，过程中如果因故更改咨询时间，需要提前1天告知对方。

咨询终止时，如果来访者预约缴费剩余有余额，来访者领回剩余的咨询费。

保密协议与紧急联络人

根据《中华人民共和国精神卫生法》和《中国心理学会临床与咨询心理学工作伦理守则》相关规定，心理咨询师有责任保护来访者的隐私权，在咨询过程中，咨询师对于来访者的文字资料、音频资料、视频资料等相关资料要遵守保密原则，不向第三方透露；如若讲学或者接受督导、同辈支持需要用，应隐去来访者的可辨认信息；音频、视频录制和保存会涉及到泄密的问题需提前与来访者商议讨论，征求来访者的书面许可。

但是以下情况属于保密例外：

咨询师发现来访者有伤害自己或者伤害他人的严重危险时；

来访者有传染性疾病并且可能危害到他人的时候；

未成年人收到性侵犯或者虐待的时候；

法律规定需要披露的时候；

对于前面三种情况，咨询师有责任对方合法监护人或可确认的第三者预警的责任；在遇到情况④时，咨询师有遵循法律规定的义务，但须要求法庭及相关人员出示合法的书面要求，并要求法庭及相关人员确保此种披露不会对临床专业关系带来直接损害或潜在危害。

为了保证来访者的权益，请留下自己紧急联络人的联系方式:

姓名：-------；身份证：--------------------；联系电话--------------------

关于咨询取消、迟到

  如果决定来访者12小时内取消咨询需要付费，那对等的，咨询师12小时内取消咨询就需要免费提供一次咨询；

  如果来访者迟到------------，咨询师有权力取消本次咨询，并要求对方付这次咨询的费用；如果咨询师迟到----------------，来访者有权力取消本次咨询，并要求咨询师提供一次免费咨询。

会谈外的沟通

    咨询师和来访者在咨询师之外，用----------------进行沟通。

    当来访者发生危机情况时，即正处于自杀、自伤、伤人风险之中，来访者应拨打 110 和（或）本地危机干预电话，或自行到相关机构急诊中心就诊 。相关危机援助信息，见附录。

    在咨询过程中或者咨询结束后，咨询师和来访者应避免发生咨询关系以外的关系，比如：商业合作等等，绝对避免发生性关系。如果双重关系不可避免，应和来访者进行讨论这样关系的潜在风险，并采取专业预防措施，例如签署正式的知情同意书、寻求专业督导、做好相关文件的记录，以确保双重关系不会损害自己的判断并且不会对寻求专业帮助者造成危害。

。

咨询转介、中断、结案

在咨询过程中，咨询师如果发现来访者需要超出能力范围，需要转介，需要提前与来访者商议、告知其原因并为其介绍合适的咨询师。一旦转介，咨询师不能干预转介的咨询师的咨询。

在咨询过程中，来访者有权利单方面中止咨询，为减少中断对来访者造成的负面影响，建议来访者在告知咨询师终止咨询的决定以后，至少再做一次访谈，回顾总结之前的工作，安排转介事宜。

咨询师不得因来访者的年龄、性别、种族、性取向、宗教和政治信仰、文化、身体状况、社会阶层等任何方面因素歧视对方；也不得因此提出转介来访者。

咨询何时结案，由来访者和咨询师共同商讨决定。决定过程会参考来访者的咨询目标、期望、经济能力、咨询师的评估等。短程咨询6 – 8次，长程咨询可多达数年。

6.咨询师的权力与责任：

责任

(1) 遵守职业道德,遵守国家有关的法律法规;

(2) 帮助求助者解决心理问题;

(3) 严格遵守保密原则,并说明保密例外.

权利

(1) 有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料;

(2) 有权利选择合适的求助者;

(3) 本着对求助者负责的态度,有权利提出转介或中止咨询.

义务

(1) 向求助者介绍自己的受训背景,出示营业执照和执业资格等相关证件;

(2) 遵守咨询机构的有关规定;

(3) 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(4) 尊重求助者,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知求助者.

7.来访者的权力、责任与义务：

责任

(1) 向咨询师提供与心理问题有关的真实资料;

(2) 积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法;

(3) 完成双方商定的作业.

权利

(1) 有权利了解咨询师的受训背景和执业资格;

(2) 有权利了解咨询的具体方法、过程和原理;

(3) 有权利选择或更换合适的咨询师;

(4) 有权利提出转介或中止咨询;

(5) 对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权.

义务

(1) 遵守咨询机构的相关规定;

(2) 遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容;

(3) 尊重咨询师,遵守预约时间,如有特殊情况提前告知咨询师.

来访者：

咨询师：

日期：